患者，女性，69岁，退休医生。因体检发现双肺结节于2008年7月14日入院。

病程中无咳嗽、胸痛、咯血和呼吸困难，无发热、畏寒，无潮热、盗汗。既往患类风湿性关节炎5年，长期服用泼尼松、甲氨蝶呤   。胸部CT（2008年07月11日）示右肺下叶上段见一直径约2.3cm结节，可见血管聚集、胸膜凹陷、细支气管截断及空泡。左肺下叶后基底段见片团影，可见血管聚集、细支气管截断及胸膜凹陷，该片团影内侧方尚见一小结节影。气管、支气管通畅，肺门、纵隔淋巴结未见增大（图1）。PET-CT（2008年07月11日）示右肺下叶上段占位性病变，FDG代谢活跃（最大SUV值3.5），延迟显像见病灶代谢活跃度明显增加（最大SUV值4.1），考虑为肺部恶性肿瘤可能性大；左肺下叶后基底段可见软组织密度占位，FDG代谢明显异常活跃（最大SUV值8.3），延迟显像见代谢活跃度明显增加（最大SUV 值11.8），考虑恶性肿瘤可能性大（图2）。

图1 胸部CT（2008-07-11）示右肺下叶上段见一直径约2.3cm结节，左肺下叶后基底段见片团影，该片团影内侧方尚见一小结节影

图2 PET-CT（2008-07-11）示右肺下叶背段和左肺下叶后基底段可见软组织密度占位，FDG代谢明显异常活跃，延迟显像见代谢活跃度明显增加

入院查体：T 36.5℃，P 86次/分，R 20次/分，BP 111/73mmHg。一般情况好。全身浅表淋巴结无肿大。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，无干湿啰音。心率70次/分，律齐。腹软，全腹无压痛，肝脾肋下未扪及。双下肢无水肿。神经系统查体未见异常。

初步诊断：双肺结节待诊，肺癌？

诊治经过：入院后完善检查，胸片（2008年07月14日）示右下肺见密度不均片影，大小约3.1cm×1.4cm，性质待定（图3）。

图3 胸片（2008-07-14）示右下肺见密度不均片影，大小约3.1cm×1.4cm，性质?

心电图正常。肿瘤标志物NSE 10.1ng/ml，CYFRA21-1 1.6ng/ml，CEA 2.08ng/ml。血常规：WBC 4.49×10⁹/L，N 49%。肝肾功能正常。类风湿因子230U/ml。ESR 9mm/60min。HIV抗体阴性。2008年7月16日，在全麻下行双下肺结节楔形切除术。手术所见：右下肺上段可扪及一直径约3cm包块，质硬，累及脏层胸膜；左下肺基底段可扪及一直径约4cm分叶状结节，质硬，累及脏层胸膜。双侧胸腔内未见积液与粘连。术后胸片（2008年07月18日）示双下肺可见斑片状影，考虑术后渗出。术后病理报告示“左、右肺包块”肉芽肿性炎症，伴干酪样坏死及纤维组织增生，符合结核改变（图4）。于2008年7月22日始四联抗结核治疗（异烟肼0.3g，每天1次；乙胺丁醇0.75g，每天1次；利福平0.45g，每天1次；吡嗪酰胺1.5g，每天1次），出院继续抗结核治疗。

图4 术后病理示肉芽肿性炎症，伴干酪样坏死及纤维组织增生，符合结核改变（HE×100）

治疗4个月后（用药期间停用泼尼松、甲氨蝶呤），患者因类风湿性关节炎加重于2008 年11月27日第2次入院，入院后复查胸部CT（2008年11月28日）示右肺下叶上段、左肺下叶后基底段出现新的片团影（图5）。考虑抗结核治疗无效，病情进展。为了进一步明确诊断，重新阅读患者术后病理切片报告：双肺结节肉芽肿性炎伴坏死，抗酸染色未查见抗酸杆菌，PAS染色见肉芽肿内有大小不一的真菌孢子（图6）。病理学诊断：肺隐球菌感染所致肉芽肿。

图5 结核治疗4个月（2008-11-28）胸部CT示右肺下叶上段、左肺下叶后基底段出现新的片团影

图6 术后病理示PAS染色见肉芽肿内有大小不一的真菌孢子（PAS，×1000）

最后诊断：肺隐球菌病。

治疗与转归：2008年12月7日调整治疗，给予抗真菌治疗：氟康唑0.4g，每天1次，共15天；氟康唑0.3g，每天1次，共15天；氟康唑0.15g，每天1次，共30天。抗真菌治疗4周后复查胸部CT（2009年01月05日）示右肺下叶上段、左肺下叶后基底段片团影明显吸收好转，残留部分纤维条索影（图7）。抗真菌治疗3个月后复查胸片示肺部未再出现新的感染灶（图8）。抗真菌治疗3个月后停药。

图7 胸部CT（2009-01-05）示右肺下叶上段、左肺下叶后基底段片团影明显吸收好转，残留部分纤维条索影

图8 胸片（2009-02-28）示肺部未再出现新的感染灶