收藏
已收藏患者，男，51岁。因咳嗽4天，发热1天入院。4天前无明确诱因下出现咳嗽、咳痰，少许黄脓痰，黏稠，伴畏寒、头晕和胸闷，但无自觉发热和头痛、呕吐。自服感冒药后略缓解，2天后去当地医院就诊，当时测体温为36.9℃，胸片显示双肺片状实变影，胸部CT显示双肺多发实变影，头颅CT未见异常。遂转入本院就诊。
入院查体：T 36.8℃，P 102次/分，R 19次/分，BP 170/105mmHg。神清，浅表淋巴结无肿大，咽部无充血，扁桃体无肿大。心率100次/分，律齐，无病理性杂音。双肺未闻及干湿性啰音。腹部软，无压痛，肝脾无肿大。四肢无水肿，肌力正常，无病理征。患者无养鸟史及血吸虫疫水接触史。患者有糖尿病病史4年，服用盐酸二甲双胍治疗。
实验室检查资料：入院前血常规：WBC 11.4×109/L，N 77%。入院后血常规：WBC 9.9 ×109/L，N 74.5%，L 13.4%，M 11.7%，E 0.3%。尿及粪常规正常，生化全套正常，空腹血糖8.51mmol/L，CRP 105.6mg/L，HBsAg（+），丙肝抗体（-），梅毒抗体（-），HIV抗体（-），ESR 44mm/h，PPD（-），痰培养（-），血培养（-）。血淋巴细胞免疫分型：T辅助/T抑制（Th/Ts）= 2.6，T淋巴细胞64%，B淋巴细胞16%。血气分析（未吸氧）：pH 7.47，PaO2 65mmHg，PaCO2 34.3mmHg，HCO-3 25.0mmol/L。胸部HRCT资料：双肺多发片状实变影，部分呈结节样改变。部分实变影中可见支气管充气征（图1，图2），纵隔淋巴结肿大。
图1 胸部CT（肺窗 窗宽1600HU，窗位- 600HU）隆突层右肺片状实变影，其中可见支气管充气征，左上肺结节影，结节边缘有晕轮征
图2 胸部CT（肺窗 窗宽1600HU，窗位- 600HU）显示右中叶圆形实变影，其中可见支气管充气征
初步诊断：①社区获得性肺炎；②高血压；③2型糖尿病。
初始治疗：左氧氟沙星注射液0.5g，静脉滴注，每天1次，加头孢唑肟2.0g，静脉滴注，每天2次。入院后第4天行电子支气管镜下经支气管肺活检，肺组织内见多量隐球菌伴上皮样肉芽肿及慢性炎细胞浸润（图3），银染及PAS染色（+）（图4，图5）。病理报告肺隐球菌病。
图3 经电子支气管镜肺活检肺组织病理（HE染色，200倍放大）显示多量小空泡样隐球菌孢子，部分被巨噬细胞吞噬
图4 经电子支气管镜肺活检肺组织病理（GMS染色，200倍放大）显示肺组织内多量GMS染色阳性的隐球菌孢子
图5 经电子支气管镜肺活检肺组织病理（PAS染色，200倍放大）显示肺组织内多量PAS染色阳性的隐球菌孢子
最终诊断：①肺部隐球菌病；②2型糖尿病。
治疗及转归：给予氟康唑400mg/d，静脉滴注，1周后口服400mg/d序贯治疗。2个月后
复查胸部CT，显示肺部病灶明显吸收，部分实变影形成空洞样改变（图6，图7）。
图6 胸部CT：治疗2个月后右上肺病灶较治疗前明显吸收
图7 胸部CT：治疗2个月后右中叶实变影形成薄壁空洞
