患儿，男，11岁，学生。因发热、头痛、咳嗽、咳痰20余天，于2009年10月29日入院。既往有鸽子接触史。入院查体：T 39.1℃，体重19kg。神志清，精神差，面颊潮红，呼吸急促，皮肤黏膜未见出血点、黄染，全身浅表淋巴结未见异常，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。颈软，气管居中。胸廓对称，双肺叩清音，双肺呼吸粗，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。巴宾斯基征、凯尔尼格征、脑膜刺激征阴性。外院胸部CT：双肺广泛点片状高密度灶，以中下肺野为著，纵隔内见肿大淋巴结。外院脑脊液：糖2.2mmol/ L，氯化物119mmol/L，蛋白374mg/L，细胞分类中性粒细胞80%。

初步诊断：①血行播散型肺结核；②结核性脑膜炎。

诊疗经过：入院后查血常规：WBC 26.63×10⁹/L，N 90.2%。肝功及电解质正常。脑脊液：无色透明，蛋白定性试验（潘氏法）（+），糖1.66mmol/L，氯化物110mmol/L，蛋白201mg/L，细胞分类中性粒细胞80%，TB-PCR（-），墨汁染色（-），颅内压300mmH₂O。遂积极给予抗结核、抗感染、降颅压、激素等对症治疗，效果不理想，病情逐渐加重，于2009年11月3日出现昏迷、低氧血症，复查胸部CT示：双肺可见弥漫分布的粟粒状阴影（图1），遂转入呼吸疾病加强监护病房（RICU）进一步检查和治疗。入RICU后复查脑脊液：无色透明，潘式法（+），糖2.11mmol/L，氯化物118mmol/L，蛋白457mg/L，细胞分类中性粒细胞80%，TB-PCR（-），墨汁染色找到隐球菌，颅内压220mmH₂ O。后多次脑脊液墨汁染色涂片找到隐球菌，痰液、血液、脑脊液中培养出隐球菌。

图1 胸部CT（2009-11-3）：治疗前双肺粟粒影

最终诊断：①肺隐球菌病；②隐球菌性脑膜炎。

治疗和转归：2009年11月3日，给予机械通气的同时，加用氟康唑0.2g，静脉滴注，每天一次。11月5日，患者仍昏迷，同时加用两性霉素B脂质体100mg，静脉滴注，每天一次。11 月8日，患者清醒。11月15日，停机械通气，复查胸部CT示双肺粟粒状阴影较前减少（图2）。

图2 胸部CT（2009-11-16）：治疗后双肺粟粒影较前减少

因每天出现高热、寒战等不良反应，于11月18日改为伏立康唑0.2g，每12小时一次，静脉滴注治疗，病情稳定后转回普通病房，继续上述治疗。11月26日复查胸部CT示双肺粟粒状阴影较前明显吸收（图3）。

图3 胸部CT（2009-11-26）：治疗后双肺粟粒影明显吸收

12月1日复查脑脊液：无色透明，脑脊液蛋白定性试验（潘氏法）（+），糖2.91mmol/L，氯化物119mmol/L，蛋白155mg/L，墨汁染色未找到隐球菌，颅内压150mmH₂O。此后脑脊液墨汁染色未再找到隐球菌，脑脊液及血培养未再找到隐球菌。12月7日停伏立康唑静脉滴注，改氟康唑0.2g，每天一次，口服。12月12日，患者住院41天后好转出院。出院后继续氟康唑0.2g，每天一次，口服。2010年1月8日来院复查，脑脊液、肺部、颅脑CT均示明显好转（图4）。

图4 胸部CT（2010-1-8）：治疗后双肺粟粒影明显吸收