病情介绍

患者，男，76岁。以“反复咳嗽、咳痰10多年，加重2天，意识模糊15小时”为主诉入院。10多年来无明显诱因反复咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，痰呈白色，不易咳出，痰量不多，伴活动后气喘，呈渐进性加剧，症状多于冬春寒冷季节发作，每年持续约3个月。无咯血、畏寒、寒战，无胸痛、胸闷，无长期低热、盗汗，无乏力、食欲缺乏、进行性消瘦等不适，多次就诊外院诊断慢性阻塞性肺疾病，予抗感染、解痉、平喘等治疗（具体药物不详），症状改善后即停药。2天前受凉后咳嗽、咳痰加重，痰多，黄色黏稠，不易咳出，稍活动即气喘，精神睡眠差，15小时前家属发现其呼吸急促，颜面青紫，意识模糊，胡言乱语，呼之能睁眼，无四肢抽搐，无大小便失禁，在当地医院住院治疗无明显好转，为进一步治疗转诊本院。门诊拟诊“慢性阻塞性肺疾病并肺部感染，呼吸衰竭，肺性脑病?”收入院。此次发病以来，精神睡眠差，进食少，大小便如常，体重无明显变化。

既往史：胃次全切除术史40年，高血压、2型糖尿病、冠心病、肥胖症10多年，未规则治疗。

入院查体：T 36.6℃，P 103次/分，R 24次/分，BP 147/97mmHg，SpO₂ 80%（未吸氧），神志蒙眬，呼之能应，平卧位，口唇发绀，颈软，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中。桶状胸，肋间隙增宽，叩诊双肺呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及湿性啰音，未闻及干啰音，心界叩诊无扩大，HR 103次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，剑突下心音亢进。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射减弱，病理征未引出。门诊急查血常规（2009年12月27日）：WBC 19.56× 10⁹/L，N 93.8%；血气分析示：pH 7.23，PaO₂ 68mmHg，PaCO₂ 107mmHg， 44.8mmol/L。

初步诊断：①慢性阻塞性肺疾病并肺部感染；②慢性肺源性心脏病失代偿期；③Ⅱ型呼吸衰竭；④肺性脑病；⑤失代偿性呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒；⑥高血压；⑦冠心病；⑧2型糖尿病；⑨肥胖症。

参考文献

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辅助检查：C反应蛋白（CRP）波动于9.08～119mg/L，降钙素原（PCT）波动于0.14～1.61ng/ml。胸片示：双肺炎症（图3-1-10）。肺部CT：双肺上、下叶炎症性病变，双侧少量胸腔积液（图3-1-11）。纤维支气管镜防污染毛刷取样真菌培养：白假丝、光滑假丝和热带假丝酵母样真菌生长；细菌培养：鲍曼不动杆菌（++），对美罗培南、米诺环素敏感；嗜麦芽窄食单胞菌（++），对米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦敏感。

图3-1-10　胸片示双肺斑片样渗出影，右侧为主，双肋膈角变钝，心影增大

治疗和转归：入院后，先后予以头孢吡肟、比阿培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等抗感染以及呼吸机辅助呼吸、祛痰、营养支持、免疫调节等治疗，病情逐渐改善。复查纤维支气管镜防污染毛刷取样真菌培养：无真菌生长。细菌培养：鲍曼不动杆菌（+），对美罗培南、米诺环素敏感；嗜麦芽窄食单胞菌（+），对米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦敏感。多次复查血常规、CRP、PCT正常。复查胸片：双肺炎症较前吸收（图3-1-12，图3-1-13）。胸部B超未见明显胸腔积液，病情逐渐稳定，间断脱机。拟出院前一天下午突发寒战、高热，最高体温40℃，伴随明显全心衰竭症状，予美罗培南、替考拉宁加强抗感染及抗心力衰竭等处理。连续2次血培养示：近平滑假丝酵母菌生长，因经济原因家属放弃进一步治疗自动出院。

最后诊断：①慢性阻塞性肺疾病并肺炎；②慢性肺源性心脏病失代偿期；③Ⅱ型呼吸衰竭；④肺性脑病；⑤失代偿性呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒；⑥近平滑假丝酵母菌菌血症；⑦高血压；⑧冠心病；⑨2型糖尿病；⑩肥胖症。

图3-1-11　肺部CT双肺少许斑片状渗出影，右下肺膨胀不全，双侧少量胸腔积液，右中叶及下叶支气管内见少许高密度影（碘水误吸），心影增大

图3-1-12　胸片双下肺见渗出影，右侧明显，双膈面模糊，双侧肋膈角变钝，右侧明显，心影增大

图3-1-13　胸片：双下肺仍可见渗出，但肺野较前清晰，双膈面模糊，肋膈角变钝