患者，男性，40岁。以发热、咳嗽、咯血、气促9天，双下肢水肿4天为主诉于2009年07月20日入院。患者入院前9天受凉后出现咳嗽，咳少许黄脓痰，痰易咳出，无臭味，咳嗽呈刺激性，伴寒战、发热，体温最高达39.5℃，发热以午后明显，发热时偶有头痛，无抽搐，无腹痛、腹泻、关节疼痛。病初曾咯血约100ml，伴胸闷、气促，活动后为甚，夜间不能平卧，无夜间阵发性呼吸困难。外院胸CT（7月11日）：右下肺见团块状阴影（图1），当地医院给予阿奇霉素、头孢哌酮抗感染并予止血、对症等治疗后热退，咯血量减少，咳嗽、气促稍有减轻，4天前出现双下肢水肿，并再次发热，体温高达39℃，仍咯血，每天咯血量约20ml，咳嗽、胸闷、气促明显。复查胸CT（7月16日）示右下肺见团块状阴影增大，出现胸腔积液（图2）。自患病以来睡眠欠佳，无消瘦、乏力、食欲减退现象。

图1 2009-7-11外院胸部CT：右下肺见团块状阴影

图2 2009-7-16外院胸部CT：右下肺见团块状阴影增大，出现胸腔积液

既往史：乙肝“小三阳”；支气管哮喘30年，未规范治疗，自觉病情稳定，偶有发作时予“沙丁胺醇”治疗可缓解。发现糖尿病3年，口服格列齐特治疗，未监测血糖。

入院体检：T 38.8℃，P 112次/分，R 26次/分，BP 134/75mmHg。神清，营养中等，发育正常，坐位，全身皮肤黏膜未见黄染及瘀斑、瘀点。全身浅表淋巴结无肿大。头颅正常。口唇无发绀。颈软，双侧颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大。双侧锁骨上淋巴结（-）。气管居中，胸廓对称，右肺呼吸音明显减弱，左肺呼吸音清，双肺有少量哮鸣音和细湿啰音；HR 112次/分，律齐，各瓣膜区未闻杂音。腹部平软，肝、脾肋下未触及，全腹无压痛，肠鸣音正常。脊柱正常，双下肢重度凹陷性水肿，杵状指（-）。神经系统（-）。

实验室检查：血常规：WBC 20×10⁹/L，N 79.5%，嗜酸性粒细胞（E）比例正常，RBC 4.55×10¹²/L，Hb 139g/L，PLT 162×10⁹/L；ESR 59mm/h；血生化：AST 44U/L，Alb 20g/L，Glu 15.7mmol/L，ALT、电解质、肾功能、胆红素均正常。血气分析：pH 7.47，PaO₂ 57.4mmHg，PaCO₂ 26.7mmHg，HCO₃^- 21.5mmol/L，SaO₂ 88.7%（吸氧4L/min），氧合指数159。凝血报告：PT 18.30秒，Fib 5.01g/L；尿、粪常规正常；抗HEV、HIV、RPR和HCV：阴性。乙肝两对半：“小三阳”。血清肿瘤标志物检查各项均为正常范围。PPD（1∶2000）：（+），痰涂片未找到抗酸杆菌，血培养致病菌阴性，两次痰细菌培养阴性。心电图：窦性心动过速。7月20日胸片（图3）示：右肺野见片状密度增高影，考虑肺炎并大量胸腔积液。7月21日B超示：右侧胸腔积液（分隔状），肝、脾脏、胆道、胰腺、肾脏未见明显异常。肺功能：中度混合性通气功能障碍。

初步诊断：①社区获得性肺炎；②肺炎旁胸腔积液；③Ⅰ型呼吸衰竭；④支气管哮喘；⑤2型糖尿病；⑥低蛋白血症。

图3 2009-7-20床边胸片：右肺野见片状密度增高影，考虑肺炎并大量胸腔积液

住院经过：入院后予左氧氟沙星0.5g每日1次、头孢吡肟2.0g每日2次抗感染，以及胰岛素降糖、补充清蛋白、解痉、吸氧等治疗。即行右胸腔穿刺术，引流出约200ml茶红色胸腔积液，较混浊。胸腔积液常规提示细胞数21 000×10⁹/L，李凡他阳性，比重1.019，蛋白37.2g/L，LDH 3988U/L，ADA 50U/L。胸腔积液培养报告白假丝酵母菌。7月23日行电子气管镜检查，镜下诊断：右下支气管外压性狭窄。镜检后哮喘急性发作，双肺出现干湿啰音，支气管舒张试验阳性，用药后FEV₁占预计53%，此后加入沙美特罗替卡松吸入治疗。7月24胸部CT（图4）示病灶较前稍有吸收。患者发热峰值有所降低，气促较前改善，氧合改善。7月25日再次行右胸腔穿刺抽出胸脓液，脓液培养报告白假丝酵母菌。

图4 2009-7-24胸部CT：病灶右肺病灶较前稍有吸收，胸腔积液较前减少

7月28日复查B超提示：右胸腔积液。即行右胸腔穿刺术和闭式引流术，抽出脓性胸腔积液，加入甲硝唑100ml，每日2次抗厌氧菌治疗。31日胸腔积液培养再报告白假丝酵母菌。此后每天24小时能引流出脓液200～300ml不等。因患者症状改善，血象下降，虽然3次胸腔积液培养阳性，考虑肺假丝酵母菌病发病率低，未予抗真菌治疗，继续原方案处理。8月2日，患者咳嗽较前减少，仍有咳黄痰，气促较前好转，双肺啰音减少，下肢水肿消退，血象下降，清蛋白恢复正常，氧合提高到240。8月14日胸部CT报告：①右侧胸腔积液较前减少；②右下肺实变影未明显吸收（图5）。

图5 2009-8-14胸部CT：右侧胸腔积液较前减少，右下肺实变影未明显吸收

8月15日患者再次发热，体温最高达40.6℃，仍有咳嗽，黄黏痰较前增多，胸腔内每天仍引流出200ml左右脓液，予停用左氧氟沙星、头孢吡肟、甲硝唑，改为氟康唑0.4g，每日1次，抗真菌治疗。胸腔内生理盐水冲洗。此后患者咳嗽逐渐减轻，痰量减少，引流液逐天减少，体温有所下降，血常规好转，血糖稳定。8月25日复查胸部CT示：右侧脓腔明显缩小，但左肺出现新的病灶（图6）。

图6 2009-8-25胸部CT：右侧脓腔明显缩小，但左肺出现新的病灶

继续积极冲洗胸腔及抗真菌治疗，引流液逐渐转清，多次复查胸腔积液培养阴性，监测肝功能无明显异常。9月23日复查胸部CT示：右侧脓腔基本闭合，左肺病灶较前吸收（图7）。9月25日体温37.6℃，拔除右胸腔闭式引流。经过积极历时100余天的综合治疗，患者无明显咳嗽、咳痰，气促缓解，双肺啰音消失，呼吸衰竭纠正，血糖稳定。10月26日复查胸部CT示双肺炎症较前明显吸收（图8），于10月28日出院，出院后继续氟康唑治疗6个月。2010年3月15日患者门诊随访，一般情况好，肺通气功能正常，门诊随访复查胸部CT示双肺见少许条索状阴影（图9）。

图7 2009-9-23胸部CT：右侧脓腔基本闭合，左肺病灶较前吸收

图8 2009-10-26胸部CT：双肺炎症较前明显吸收

图9 2010-03-15胸部CT：双肺见少许条索状阴影

最后诊断：①肺假丝酵母菌病合并脓胸；②支气管哮喘；③Ⅰ型呼吸衰竭；④2型糖尿病；⑤低蛋白血症。