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已收藏患者女性，55岁。咳嗽、咳痰伴喘息近1个月，于2008年1月11日入院。患者约4周前以“咳、痰、喘”症状起病，在第一家医院诊断为哮喘，给予头孢等药物治疗。随后又在社区医院静脉滴注甲泼尼龙40mg/d，连续2天。2007年12月20日～25日上述症状加重，再次就诊于第一家医院，给予帕珠沙星及地塞米松10mg加氨茶碱静脉滴注，连续使用2天。辅助检查血WBC 22×109/L。胸片（图1）未见异常。2007年12月27日，患者为进一步诊治，在第二家医院就诊，仍按“哮喘”治疗，给予茶碱加甲泼尼龙40mg，静脉滴注，8小时一次，先后总共使用甲泼尼龙960mg。2008年1月3日，患者在上述症状基础上出现发热，最高体温38.0℃。咳出黄色、烂肉状痰，量较多。2007年1月7日查胸部CT（图2）示：双肺多发斑点状、结节状、小团片状阴影，部分见空洞形成。2008年1月9日，患者转至第三家医院继续治疗。多种方法检查结核菌均未见阳性结果。静脉给予退热药物赖氨匹林后，患者体温波动在38.5℃左右。复查血常规WBC降至2×109/L。
既往体健，从事花生食品个体加工工作。
图1 外院带入胸部正侧位片（2007年12月25日）：两肺未见明显异常
图2 胸部CT（2007年1月7日）示双肺多发斑点状、结节状、小团片状阴影，部分见空洞形成
入院查体：T 38℃，P 120次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，神清，精神委靡，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗糙，闻及哮鸣音；双下肢无水肿。辅助检查：血WBC 2.5×109/L，N 81.1%，PLT 191×109/L；呼吸空气时血气分析示：pH 7.58，PCO2 31mmHg，PO2 65mmHg，血乳酸1.4mmol/L。2008年1月12日复查肺CT（图3）示：双肺多发斑片状、小团片状阴影，较前增多，部分见空洞形成。入院后每天留取2份合格痰标本，涂片镜检及培养加药敏。给予厄他培南1.0g，静脉滴注，每日一次治疗。
图3 胸部CT（2008-1-12）：双肺多发斑片状、小团片状模糊影，较前增多，部分见空洞形成
1月15日痰（1月11日标本）培养报告：白假丝酵母菌，对伊曲康唑、两性霉素B、氟康唑、制霉菌素敏感；痰（1月12日标本）培养报告：不动杆菌生长，对绝大多数抗生素敏感。痰（1月14日标本）标本两次痰涂片均见曲霉。停用厄他培南，1月15日起给予伏立康唑，首日375mg，加生理盐水150ml静脉滴注，12小时一次（6mg/kg），次日起250mg，加生理盐水150ml，静脉滴注，12小时一次。
1月18日痰培养报告：铜绿假单胞菌（左氧氟沙星最为敏感）和不动菌属（头孢哌酮/舒巴坦最为敏感）。给予抗曲霉治疗的同时，给予头孢哌酮/舒巴坦（1∶1）2.0g，静脉滴注，12小时一次，联合左氧氟沙星0.5g，静脉滴注，每日1次。每天体温波动在37.5～39.0℃，并且血WBC逐渐升至23.5×109/L。伏立康唑静脉应用5天后，改为片剂200mg口服，每日1次。1月24日，患者咳嗽大量黄绿色痰，有发冷、夜间高热。血常规：WBC 29.8×109/L，N 78.8%；血培养阴性，尿培养阴性；血细胞涂片见中毒颗粒；痰涂片见少量曲霉。2008年1月24日肺CT（图4）双肺散在多发斑片状模糊影，见大量肺气囊和空洞改变，较前进展。
图4 胸部CT（2008-1-24）：双肺散在多发斑片状模糊影，见大量肺气囊和肺脓肿改变
诊断考虑双侧急性肺坏死性肺炎
前阶段抗生素治疗未覆盖MRSA，遂改用万古霉素1g，8小时一次；停头孢哌酮/舒巴坦和左氧氟沙星。患者常年进行食品加工，有真菌接触机会，发病初期应用较大剂量激素，结合CT征象，肺曲霉感染仍不能除外，但因经济条件限制，抗曲霉改用伊曲康唑溶液20ml，12小时一次，口服。另加血必净静脉滴注。
至1月28日，患者仍持续高热、咳嗽、咳黄痰、气喘。复查：血WBC 39.6×109/L，N 79.3%，见中幼粒、晚幼粒细胞；BUN 8.08mmol/L，Cr 226.6μmol/L。痰培养见肠球菌，停用万古霉素，改利奈唑胺600mg静脉滴注，12小时一次。抗G-杆菌给予美罗培南1.0g静脉滴注8小时一次。患者因厌食、厌药，服用伊曲康唑依从性差，改用卡泊芬净静脉滴注。同时加强营养支持治疗。1月30日监测血象，WBC 29.8×109/L；复查胸CT示两肺病变略有吸收（图5）。1月31日查血内毒素5307pg/ml（参考值＜10pg/ml），1，3-β-D葡聚糖69.32pg/ml（参考值＜10pg/ml）；提示G-杆菌感染，坚持应用美罗培南。
图5 胸部CT（2008-1-30）：双肺散在多发斑片状模糊影，部分见空洞形成，较前有所吸收
2月11日，血WBC 14.8×109/L；应用万古霉素及利奈唑胺共15天，予停用。继续应用美罗培南。
2月13日，患者体温＜37.5℃；痰培养仍见鲍曼不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌。
2008年2月27日复查肺CT（图6）示较前好转。
图6 胸部CT（2008-2-27）：双肺散在多发斑片状影，部分见空洞形成，较前明显吸收
最终诊断：①双肺坏死性肺炎；②混合感染。
治疗和转归：3月1日停用美罗培南（共用30天）。3月3日～9日，血象在正常范围；体温＜37.0℃；多次痰培养仍偶见鲍曼不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌。临床上，患者无咳痰，无气短，复查胸部CT两肺病灶吸收中。给予出院，门诊随诊。
