患者，女性，76岁，家庭妇女。4年前发现肺结核，规则抗结核治疗1年后全愈。3年前发现原发性高血压，口服非洛地平、美托洛尔片，血压控制良好。50天前因突发胸痛在外院就诊，行冠状动脉造影术，诊断为冠心病，急性下壁、侧壁、后壁心肌梗死。否认糖尿病、慢性肝病，否认药物过敏史。

患者20天前无明显诱因出现神志不清伴呕吐，并出现四肢抽搐。急至外院就诊，查头颅CT示腔隙性脑梗死；胸部CT示两肺感染（图1，图2）；查血电解质提示严重低钠血症，遂收住ICU。

图1 胸部CT（12月12日）

图2 胸部CT（12月12日）

给予头孢哌酮/舒巴坦、莫西沙星抗感染，后加用氟康唑联合抗感染，同时给予纠正电解质紊乱、营养支持等治疗。次日（12月12日）因出现氧饱和度下降行气管插管、机械辅助通气。12月13日患者神志转清。12月16日复查胸部CT示两肺渗出较前加重（图3，图4）。12月18日行气管切开，继续机械辅助通气。患者体温波动，痰量多，呼吸费力，脱机困难。于12月31日转本院呼吸科监护室进一步诊治。

图3 胸部CT（12月16日）

图4 胸部CT（12月16日）

入院时体检：T 37.8℃，P 100次/分，暂停多巴胺，血压降至80/45mmHg。多巴胺维持下，BP 105/55mmHg，R 40次/分，神志清。气管切开接呼吸机辅助通气下，SaO₂波动在90%～94%，呼吸较促，听诊两肺散在湿性啰音，可闻及多量痰鸣音，未闻及哮鸣音。心界无扩大，心音较低，心律不齐，HR 100次/分，腹（-）。双下肢无水肿。神经系统体征（-）。

外院住院期间辅助检查资料显示，12月12日血常规示：WBC 11.8×10⁹/L，N 90.7%，Hb 105g/L；血气分析示：pH 7.438，PaCO₂ 48.8mmHg，PaO₂ 40.5mmHg，FiO₂ 70%；12月14日血常规示：WBC 18.33×10⁹/L，N 87.7%，Hb 108g/L；CRP 110mg/L；12月12日—12月31日住院期间痰培养先后培养到溶血不动杆菌、鲍曼不动杆菌、洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌、铜绿假单胞菌。所有分离菌均呈β-内酰胺酶阴性。住院期间应用抗生素，12月12日—12月16日，头孢哌酮/舒巴坦3.0g，每12小时一次，加莫西沙星0.4g，每天一次；12 月16日—12月31日，头孢哌酮/舒巴坦3.0g，每12小时一次，加莫西沙星0.4g，每天一次，加氟康唑0.4g，每12小时一次。

初步诊断：①呼吸机相关性肺炎；②呼吸衰竭；③冠状动脉硬化性心脏病；④亚急性心肌梗死；⑤心源性休克；⑥低钠血症；⑦代谢性脑病；⑧继发性癫痫；⑨原发性高血压；⑩陈旧性肺结核。

患者入院后给予患者气管切开、呼吸机辅助通气（SIMV 12次/分+ PSV 12cmH₂ O+ PEEP 3cmH₂O），继续头孢哌酮/舒巴坦3.0g，每12小时一次，抗感染治疗，多巴胺维持血压，氯吡格雷、阿司匹林肠溶片口服，营养支持，维持液体量、酸碱平衡，纠正电解质紊乱。密切监测患者生命体征，显示体温波动，最高体温38.8℃（肛温），气道分泌物量多，为黄色脓性。

实验室检查：血常规示WBC 7.6×10⁹/L，N 93.4%，Hb 113g/L，PLT 288×10⁹/L；血气分析示pH 7.407，PaCO₂ 50.9mmHg，PaO₂ 52.5mmHg，FiO₂ 60%；ESR 34mm/h；CRP 10.30mg/L；血清蛋白27.1g/L；转氨酶、胆红素、电解质、血肌酐、CK、CK-MB值均正常；B型钠尿肽427pg/ml；心脏超声示左室偏大，左室下壁、侧壁、后壁节段性收缩活动减弱。1月2日查床旁胸片显示两肺渗出，右上肺、两下肺为著（图5）。1月4日和1月5日两次痰涂片结果为革兰阳性球菌；1月2日和1月4日两次痰培养结果为金黄色葡萄球菌（β-内酰胺酶阳性）。其中一次同时培养到洋葱假单胞菌，药敏结果为头孢哌酮/舒巴坦中介（I），美罗培南敏感（S）；另一次同时培养到嗜麦芽窄食单胞菌，药敏结果为头孢哌酮/舒巴坦敏感（S），美罗培南耐药（R）。

图5 床旁胸片（1月2日）显示两肺渗出，右上肺、两下肺为著

根据患者体温仍波动，气道分泌物仍为黄脓性、量多，呼吸较促，胸片提示两肺渗出，结合病原菌检查结果，考虑为金黄色葡萄球菌MRSA和非发酵菌混合感染。而患者头孢哌酮/舒巴坦已用20余天，肺部感染仍控制欠佳，参考其药敏报告，1月4日予停用头孢哌酮/舒巴坦，改用美罗培南（洋葱假单胞菌敏感）1.0g，每8小时一次，加替考拉宁，0.4g，每天一次（首日剂量加倍），联合抗感染治疗。之后患者体温逐渐恢复正常，呼吸道分泌物明显减少。1月12日复查床旁胸片显示两肺斑片状渗出较前有吸收（图6）。

图6 床旁胸片（1月12日）显示两肺斑片状渗出较前有吸收

在此期间，因该例亚急性心肌梗死导致顽固性低血压，多次请心内科会诊，指导小剂量地高辛应用，利尿剂微调，以改善心功能，提升血压。1月12日开始患者血压趋于平稳，停用多巴胺，呼吸机参数下调；1月13日尿培养报告白假丝酵母菌；1月14日考虑患者呼吸道感染控制良好，为避免长期广谱抗生素应用继发深部真菌感染，停用美罗培南，改莫西沙星0.4g，每天一次，联合替考拉宁继续抗感染治疗。但1月15日患者再次出现体温升高，最高至38.1℃（口温），呼吸道分泌物再次增多，为黄白脓痰，感觉呼吸费力，呼吸机参数重新回调。行痰涂片、痰培养指导治疗。1月16日痰涂片结果示革兰阴性杆菌；1月13日、1月14日和1月15日三次送检痰培养报告鲍曼复合醋酸钙不动杆菌（MDR），药敏结果为头孢哌酮/舒巴坦（I）、头孢他啶（I），其余均耐药。1月16日加用头孢哌酮/舒巴坦3.0g，每8小时一次。至此，患者用药为头孢哌酮/舒巴坦3.0g，每8小时一次，加莫西沙星0.4g，每天一次，加替考拉宁0.4g，每天一次，抗感染治疗。患者体温逐渐回降，1月20日体温完全恢复正常，呼吸平稳，痰色转白，量减少。1月22日停用替考拉宁。1月26日停莫西沙星，继续头孢哌酮/舒巴坦3.0g，每8小时一次，并开始呼吸机参数下调。1月29日复查床旁胸片示两肺透亮度基本对称，两肺渗出少（图7）。1月29日脱机。2月2日气管切开处换金属套管。2月3日停用头孢哌酮/舒巴坦（疗程19天）。参考药敏改用相对较窄谱头孢他啶2.0g，每12小时一次，抗感染，并转入普通病房。2月11日停用头孢他啶，此后未再应用抗生素。

图7 床旁胸片（1月29日）显示两肺透亮度基本对称，两肺渗出少