女性，65岁，退休工人，以“反复咳嗽、咳痰、喘息20年，加重12天”为主诉来诊。

20年来，患者反复于冬春季出现咳嗽、咳痰、喘息，在当地诊断为“慢性支气管炎、慢性肺源性心脏病”，曾反复入院诊治。12天前着凉后出现咳嗽、喘息加重，咳白黏痰，不能平卧，无发热，无咯血，无胸痛，在当地行肺CT示双肺纹理紊乱、肺气肿，双侧少量胸腔积液，应用头孢呋辛治疗无效而转入本院（图1）。

图1 肺部CT：双肺纹理紊乱、肺气肿，双侧少量胸腔积液

既往史：无高血压、糖尿病、结核、肝炎病史。

查体：嗜睡，球结膜水肿，桶状胸，双肺可闻及干、湿啰音，心率92次/分，律齐，肺动脉瓣

区第二心音亢进，腹软，无压痛，移动性浊音阴性，双下肢指压痕阳性。

入院后行动脉血气分析：pH 7.32，PaO₂ 50mmHg，PaCO₂ 72mmHg；心脏彩超：右室大，肺

动脉高压，射血分数（EF）44%；血常规：WBC 9.82×10⁹/L，N 72%，L 28%。结合患者的症状、体征和辅助检查，初步考虑患者的诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重，慢性肺源性心脏病，心功能不全，心功能四级，Ⅱ型呼吸衰竭”。

入院后痰涂片：G⁺球菌和G^-杆菌。为了覆盖非典型致病菌，故给予莫西沙星0.4g，每天一次，静脉滴注，同时应用无创通气。虽然患者的体温没有升高，但3天后PaO₂降至45mmHg，PaCO₂升高到80mmHg，因此急行气管插管，给予呼吸机辅助通气。

在应用机械通气的第3天，患者出现体温升高，开始咳黄痰，检查提示：支原体抗体、军团菌抗体、结核试验、病毒抗体均为阴性，痰涂片为G^-杆菌，非抗酸杆菌（3次），未见真菌。血常规：WBC 11.93×10⁹/L，N 89%，L 11%。尿常规：正常。血1，3-β-D葡聚糖：阴性。复查肺CT示双肺出现新的多发片影，双侧胸腔积液增多（图2）。根据：①入院第6天和呼吸机辅助通气第3天出现发热、咳黄痰；②肺CT：双肺新出现大片状高密度影；③血常规：血常规中WBC和N明显升高，故诊断呼吸机相关肺炎。

图2 肺部CT（应用机械通气后复查）：双肺出现新的多发片影，双侧胸腔积液增多

最终诊断：呼吸机相关肺炎。

慢性阻塞性肺疾病患者呼吸机相关肺炎的病原菌以铜绿假单胞菌最常见（占25.6%），其次为肺炎克雷伯菌和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（各占15.8%），再次为鲍曼不动杆菌（占13.4%）。该患者痰培养的结果为：铜绿假单胞菌（亚胺培南为中介，头孢吡肟、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦耐药）和鲍曼不动杆菌（亚胺培南、头孢吡肟、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦均耐药）。由于头孢哌酮/舒巴坦不仅覆盖铜绿假单胞菌和克雷伯菌属，对不动杆菌还具有协同和相加抗菌作用，故给予头孢哌酮/舒巴坦2.0g，每8小时一次，静脉滴注。48小时后，患者体温开始下降，但在用药的第6天，由于患者出现了食物反流，体温再次升高，给予调整鼻饲体位、鼻饲速度后，体温开始下降，10天后咳痰转白，2周后复查肺部CT示双肺片影和积液有所吸收，残留支气管扩张影像（图3）。

图3 肺部CT（症状好转后复查）：炎性病灶和积液有所吸收，残留支气管扩张影像