患者，男，64岁，因确诊右肺中叶小细胞癌4个月余，5个周期化疗后25天，于2010年9月16日入院。末次化疗结束时间为2010年8月20日，疗效为部分缓解，不良反应表现为2度消化道反应，3度骨髓抑制。9月3日因发热入当地医院，查血常规：WBC 3.0×10⁹/L，N 43.47%，RBC 2.23×10¹²/L，Hb 80g/L，PLT 50×10⁹/L，行右锁骨下静脉穿刺置管术，予以头孢地秦及间断予以地塞米松应用，发热减退。9月13日出现高热，最高达39.5℃。拔除中心静脉导管，仍有发热。既往有COPD病史。入院时，神清，精神差，食欲缺乏，咳嗽，咳痰，伴胸闷、胸痛，T 38.2℃，P 118次/分，R 25次/分，BP 95/60mmHg。查体合作，全身浅表淋巴结无肿大，桶状胸，双肺呼吸音粗，左肺闻及湿啰音，心律齐，无杂音，全腹软，肝脾肋下未触及，双足踝部轻度指陷性水肿。血常规：WBC 1.13×10⁹/L，Hb 70g/L，PLT 66×10⁹/L。肝功、肾功、电解质、血糖正常。胸部CT（9月16日，图1）示：考虑细菌合并真菌感染。行GM试验和G试验。予以头孢哌酮/舒巴坦1.5g，12小时一次及伊曲康唑250mg，每日一次抗感染治疗，但胸闷进行性进展，伴呼吸窘迫，SpO₂ 84%（鼻导管吸氧8L/min），遂于9月18日凌晨转入ICU。转入时，神志清，精神差，查体配合，T 36.8℃，P 114次/分，R 25次/分，BP 100/70mmHg，SpO₂ 87%，双肺满布湿啰音，心律齐，双下肢水肿。复查血常规：WBC 0.8×10⁹/L，N 45.9%，Hb 73g/L，PLT 22.5×10⁹/L。血：Alb 24.6g/L，CRP 300mg/L。转氨酶、肾功、电解质正常。

图1 胸部CT平扫（9-16）：两肺炎性病变，考虑细菌合并真菌感染

诊断：①右肺小细胞癌化疗后；②3度骨髓抑制；③重症肺炎；④慢性阻塞性肺疾病；⑤呼吸衰竭。

治疗经过：入ICU后予以无创呼吸机辅助呼吸，留置尿管、胃管，抗感染治疗应用帕尼培南/倍他米隆（1.0g，12小时一次）联合伏立康唑（首剂400mg，12小时一次，次日200mg，12小时一次）。并给予非格司亭（G-CSF）、血小板生成素（TPO）、输血（红细胞、血浆、血小板）、人血白蛋白、乌司他丁、血必净、大剂量化痰药物、机械排痰、PPI制剂、全肠外营养等综合治疗，体温波动在36.1～37.2℃，FiO₂ 50%～70%条件下，PaO₂ 70～100mmHg，PaCO₂ 30～50mmHg。9月20日床旁胸片（图2）：两肺广泛炎症。

图2 床旁胸片（9-20）：两肺广泛炎症性病变

经口气管插管行有创通气。当晚患者出现血压低，液体复苏不能回升，考虑存在脓毒症休克，予以多巴胺维持血压，并加用替考拉宁抗G⁺球菌治疗。9月21日患者前胸、上肢出现散在瘀血斑，胃液呈暗红色。血：WBC 14.78×10⁹/L，Hb 76g/L，PLT 3×10⁹/L。停用G-CSF，并予局部及全身止血药物应用。9月22日，血压正常，血流动力学稳定，停用多巴胺。9月23日，患者出现昏睡，T 39℃，物理降温可降至正常。血气分析：FiO₂ 50%时，PaO₂ 70mmHg，PaCO₂ 72mmHg。血：WBC 20.85× 10⁹/L，N 90.44%。考虑肺内痰液引流不畅所致，纤支镜检查见气道黏膜充血，点状糜烂，双侧支气管见大量暗红色稀薄痰液，予以吸出，并上调呼吸机参数。当日痰培养回报（9月21日留取）：肺炎克雷伯菌，对碳青霉烯类敏感，继续应用帕尼培南/倍他米隆。体温波动在36.5～37.5℃，血WBC 11.5×10⁹/L。9月25日胃液颜色正常，改为鼻饲流食加强肠内营养，当日复查胸片（图3）：两肺炎症，右下肺病灶稍有吸收。痰培养回报（9月23日留取）：肺炎克雷伯菌（优势菌），嗜麦芽窄食单胞菌，考虑帕尼培南/倍他米隆已用一周，根据药敏选用了对两种G^-杆菌均敏感的头孢哌酮/舒巴坦（2∶1）3.0g，8小时一次治疗。9月27日，患者体温上升至38℃，痰液黄稠，血象上升，WBC 14.0×10⁹/L，调整抗生素为美罗培南联合依替米星应用，后体温下降。9月29日，PLT升至69×10⁹/L，CRP 59.1mg/L，生命体征平稳，神志清，电解质、凝血四项基本正常，出入量平衡，血清蛋白31.2g/L，遂行气管切开术。9月30日停用TPO，多次痰培养及血培养未发现G⁺球菌，遂停用替考拉宁。

图3 床旁胸片（9-25）：两肺炎症，右下肺病灶似有吸收

10月3日，体温再次升至38.4℃，嗜睡，双肺闻及哮鸣音，全身散在点片状红斑，压之褪色，考虑药物过敏可能，详细追问病史，曾对庆大霉素有皮疹过敏现象，乃停用依替米星，予以甲泼尼龙抗过敏治疗。10月4日胸部CT平扫（图4）报告：小细胞肺癌化疗后，右肺门软组织并右肺中叶不张，较前进展；双肺炎症，较前范围增大，部分考虑特殊感染、真菌可能；纵隔多发增大淋巴结，较前增大；双侧胸腔积液并双肺下叶部分膨胀不全，较前增多；双肺气肿，较前变化不大。患者影像学提示病变范围较前增大，真菌可能，但多次痰及血培养未能发现真菌，每周一次血GM试验及G试验均为阴性，遂请外院专家会诊，仍考虑细菌和真菌混合感染，加用米卡芬净（150mg每日1次）联合伏立康唑抗真菌治疗。10月7日痰培养回报（10月4日、5日留取）：铜绿假单胞菌，对美罗培南、亚胺培南耐药，对左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦敏感，头孢哌酮/舒巴坦中介。遂停用美罗培南，改为哌拉西林/他唑巴坦联合左氧氟沙星治疗。经上述治疗，患者体温恢复正常，神清，精神较前好转，查体基本配合，双肺呼吸音较前增强，全身皮肤红斑消退，呼吸机参数较前下调，肠道功能良好，于10月13日改为伏立康唑200mg，12小时一次胃管注入。

图4 胸部CT平扫（10-4）：右肺门软组织并右肺中叶不张，较前进展；双肺炎症，较前范围增大

10月13日再次复查胸部CT平扫（图5）：右肺门软组织影并右肺中叶不张，双肺炎症，其内空洞较前略增大；双侧胸腔积液并双肺下叶部分膨胀不全，较前增多，右肺上叶散在结节，较前略有增大，性质待定。患者临床表现有好转趋势，继续原方案治疗。10月17日再次出现发热，体温39.2℃，血：WBC 15.64×10⁹/L，N 86.3%。痰培养回报（10月14日留取）：肺炎克雷伯菌（产ESBL株），对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星敏感，对头孢哌酮/舒巴坦中介，对左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦耐药；另有少量假单胞菌生长。停用哌拉西林/他唑巴坦，改用亚胺培南联合左氧氟沙星治疗。10月18日下午痰培养再次回报（10月16日留取）：铜绿假单胞菌，对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦敏感，对头孢哌酮/舒巴坦中介，对左氧氟沙星耐药。根据先后药敏结果，遂停用左氧氟沙星，继续应用亚胺培南（0.5g，8小时一次）及伏立康唑、米卡芬净，后体温正常。

图5 胸部CT平扫（10-13）：右肺门软组织影并右肺中叶不张，双肺炎症，其内空洞较前略增大；双侧胸腔积液并双肺下叶部分膨胀不全，较前增多，右肺上叶散在结节，较前略有增大

10月22日，体温升至39.1℃，痰液多，偏黄绿色，CRP 123mg/L，WBC 18.43×10⁹/L，复查胸部CT平扫（图6）报告：胸腔积液明显减少，双肺炎症较前吸收，左肺空洞缩小。抗真菌治疗有效，多次痰培养仍为肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌，对头孢哌酮/舒巴坦敏感，改亚胺培南为头孢哌酮/舒巴坦3.0g，8小时一次治疗。次日，体温即下降至37.4℃，后波动在36.5～37.8℃，痰液减少，生命体征平稳，血WBC（7.75～8.86）×10⁹/L，CRP 89.2mg/L，血Alb 34g/L，呼吸机渐改为PSV模式，PS 10cmH₂ O，PEEP 3cmH₂ O，FIO₂ 36%，SpO₂ 97%以上，患者肌力较前增强，多次尝试脱机，间断呼吸机应用。

图6 胸部CT平扫（10-22）：双肺炎症较前吸收，左肺空洞缩小，胸腔积液明显减少

最终转归：患者精神较前好转，多次血培养均为阴性。10月31日突发气道内大出血，纤支镜下发现右主支气管远端近肿块处出血，镜下局部止血及全身应用止血药，效果不佳，后家属放弃自动出院。