患者，男性，68岁。因反复咳嗽、咳痰20⁺年，气促5⁺年，加重1⁺个月，发热1⁺周入院。既往曾多次住院治疗，明确诊断为慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病（心功能失代偿期）。1⁺个月前患者受凉后出现频繁咳嗽，咳黄色稠痰，量多不易咳出，气促明显，端坐呼吸，双下肢膝关节以下凹陷性水肿。当地医院先后予以头孢呋辛、左氧氟沙星、头孢吡肟抗感染以及激素治疗，患者症状无明显缓解。1⁺周前患者出现寒战、发热，最高体温39.6℃，咳嗽，咳黄脓痰，量多，偶有痰中带血，喘息明显，予以亚胺培南/西司他汀0.5g，每8小时一次，静脉滴注；万古霉素0.5g，每8小时一次，静脉滴注，患者症状无缓解。血常规示：WBC 13.4×10⁹/L，N 78.4%。痰涂片未查见真菌。

既往有高血压病史8年，最高血压170/100mmHg；吸烟史30⁺年，15支/天。体格检查：T 38.8℃，P 128次/分，R 32次/分，BP 140/85mmHg。神志模糊，慢性病容，端坐位，球结膜充血水肿，口唇发绀，颈静脉怒张。桶状胸，双下肺湿啰音，双肺散在干鸣音。双下肢膝关节以下中度凹陷性水肿。

辅助检查：血常规：WBC 12.03×10⁹/L，N 83.7%；BUN 7.63mmol/L，ALT 23U/L；血气分析：pH 7.34，PCO₂ 65.2mmHg，PO₂ 39mmHg。合格痰标本涂片查见较多G^-杆菌及似酵母样菌（图1）。

图1 合格痰标 本涂片查见较多G^-杆菌

初步诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病；②慢性肺源性心脏病（心功能失代偿期）；③高血压3级。

诊疗经过：结合患者的基础疾病、院外长期使用广谱抗菌药物以及糖皮质激素的应用，既往有侵袭性真菌感染病史，咳嗽、咳痰、喘息、发热症状经抗菌药物治疗无效，考虑真菌及G^-耐药杆菌感染可能性大。鉴于患者多器官功能衰竭，病情危重，给予头孢哌酮/舒巴坦3.0g，每8小时一次；伏立康唑200mg，每12小时一次（第一天予以300mg，每12小时一次），抗感染治疗，并积极完善病原学检查。入院后第4天，两次痰细菌及真菌培养提示多量白假丝酵母菌生长，调整抗真菌药物为氟康唑200mg，每天一次。患者咳嗽、咳痰症状无明显缓解，痰中带血加重，寒战，发热（最高体温39.2℃）。查体：双下肺湿啰音，双肺闻及较多干鸣音。复查血常规：WBC 21.44×10⁹/L，N 87.0%。血气分析：pH 7.474，PCO₂ 50.9mmHg，PO₂ 65mmHg。入院后第7天，两次痰细菌真菌培养提示泛耐药的鲍曼/溶血不动杆菌（仅对头孢哌酮/舒巴坦敏感）、曲霉、白假丝酵母菌生长。继续头孢哌酮/舒巴坦3.0g，每8小时一次，抗细菌感染，再次调整抗真菌药物为伏立康唑200mg，每12小时一次（第一天予以300mg，每12小时一次）。经过上述治疗后，患者体温逐渐降至正常，咳嗽、咳痰、喘息好转。入院后第13天胸部CT：双肺斑片状阴影及大片实变影，右肺尖可见小空洞，性质待定（图2，图3）。

图2 胸部CT：双下肺病灶明显吸收

图3 胸部CT：双下肺斑片影及实变

最终诊断：①侵袭性肺真菌病（白假丝酵母菌、曲霉）；②鲍曼不动杆菌肺炎。

治疗和转归：住院期间连续7次合格痰标本培养均提示泛耐药的鲍曼/溶血不动杆菌、曲霉生长。伏立康唑治疗42天，头孢哌酮/舒巴坦治疗35天，患者无发热，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，心悸、气促明显缓解。查体：双肺未闻及明显干湿啰音，双下肢无水肿。复查血常规：WBC 7.77×10⁹/L，N 71.2%。胸部CT示双肺病灶明显吸收（图4），右肺尖空洞无变化。

图4 胸部CT：右肺尖小空洞