患者，男，51岁。因“反复咳嗽、咳痰、气促30余年，加重伴双下肢水肿10余天”于2009年7月15日入住本院。

患者诉30余年前开始出现咳嗽、咳痰、气促，冬春季节好发，曾多次在外院及本院住院诊断为“慢性阻塞性肺疾病，肺心病”，既往有“支气管扩张及陈旧性肺结核”病史。此次因受凉后出现咳嗽、咳痰，气促症状加重，并伴双下肢水肿，遂来本院进一步求治。入院时查体：T 37.0℃，P 115次/分，R 24次/分，BP 110/70mmHg，神志清楚，营养中等，桶状胸，双肺可闻及大量湿性啰音，以双下肺为主，心率115次/分，心律齐，无杂音。肝脾未触及，腹水征阴性。双下肢中度凹陷性水肿。

初步诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期，肺心病（失代偿期）；②支气管扩张；③陈旧性肺结核。

入院时实验室检查：血常规（7月15日）：WBC 9.39×10⁹/L，N 67.7%；血气分析：PaCO₂ 45mmHg，PaO₂ 52mmHg；肝肾功能、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白、血糖、红细胞沉降率、甲状腺功能、肿瘤标志物等未见明显异常；腹部B超未见明显异常；心脏彩超示右房、右室大；肺功能：FEV₁/FVC 62.8%；胸片（图1）：①慢性支气管炎继发感染，肺气肿，左下肺大疱形成。②双肺野散在囊状透光区：支气管扩张继发感染。

图1 胸片（入院时）示肺气肿，双肺野散在囊状透光区，左下肺大疱形成。右中下肺斑片状炎性病灶

入院后，因患者有支气管扩张病史，感染病原菌考虑铜绿假单胞菌可能性大，经验性用药首先给予拉氧头孢1.0g，每8小时一次；左氧氟沙星0.4g，每天一次联合抗感染治疗，呼吸机辅助呼吸等对症支持治疗。但效果欠佳，患者咳嗽、咳痰、气促症状无好转。2009年7月21日复查血气分析：PaCO₂ 64mmHg，PaO₂ 50mmHg。血常规：WBC 12.23×10⁹/L，N 78.4%，CRP 30mg/L。此时，入院时两次痰培养结果回报：7月15日留痰培养结果，铜绿假单胞菌（黏液型）+++，木糖氧化无色杆菌++；7月16日留痰培养结果，铜绿假单胞菌（黏液型）+++，木糖氧化无色杆菌++。铜绿假单胞菌药敏提示对美罗培南和头孢他啶最为敏感，其次是阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙星和哌拉西林钠/他唑巴坦。而木糖氧化无色杆菌仅对哌拉西林/他唑巴坦和多黏菌素E敏感，其余均耐药。根据痰培养结果及药敏，首先考虑铜绿假单胞菌感染为主，于7月22日抗生素改用对铜绿假单胞菌最敏感的头孢他啶2.0g，每8小时一次；阿米卡星0.4g，每天一次，联合抗感染治疗。但患者症状改善不明显，双肺啰音仍多，复查血气分析：PaCO₂ 54mmHg，PaO₂ 61mmHg（上呼吸机时）。

最终诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期，肺心病（失代偿期），Ⅱ型呼吸衰竭；②支气管扩张；③陈旧性肺结核。

治疗和转归：2009年7月27日，根据木糖氧化无色杆菌药敏结果，改用哌拉西林/他唑巴坦4.5g，每8小时一次；环丙沙星400mg，每天一次，联合治疗。患者症状明显改善，29日复查血气分析示：PaCO₂ 51mmHg，PaO₂ 69.8mmHg（吸氧时），31日痰培养示铜绿假单胞菌（黏液型）++，木糖氧化无色杆菌少量，最后于8月2日出院。