患者，男性，64岁，退休工人。因反复咳嗽、咳痰20余年，气促10余年，再发加重1周，于2009年8月12日第六次入院。患者20余年前无明显诱因开始出现咳嗽、咳痰，为阵发性轻咳，咳白色黏液痰，晨起明显，多在冬春季节气候变化时受凉感染后加重，经抗感染等治疗后能缓解。10余年前开始出现活动后气促，尤以爬坡及上楼时明显。于2005年12月第一次在本科住院治疗，行肺功能检查诊断为慢性阻塞性肺疾病，先后于2006年11月、2007年9月、2009年2月和2009年5月四次在本科住院治疗。患者长期吸入沙美特罗/氟替卡松50/500治疗，症状时有反复。入院前1周，患者受凉后咳嗽、咳痰加重，咳黄绿色脓痰，休息时亦有气促，伴发热，体温最高达39.5℃，自服莫西沙星0.4g，每天1次，共6天后无缓解，第六次入住本科。

既往否认冠心病病史，有长期吸烟史（20支/天×40年），否认肝炎、结核病及接触史，无药物过敏史。

入院查体：T 39.5℃，P 104次/分，R 22次/分，BP 130/80mmHg，SpO₂ 88%（呼吸空气时）。慢性重病容，神清，精神差，口唇发绀，颈静脉稍充盈。桶状胸，双下肺可闻及中量干湿啰音。心界向左扩大，剑突下心音增强，心率104次/分，律齐。肝脾肋下未及，双下肢不肿。

辅助检查：血常规（8月12日）：WBC 10.72×10⁹/L，N 86%；血气分析：pH 7.358，PaCO₂ 72.9mmHg，PaO₂ 53.9mmHg；心电图（ECG）：窦性心动过速，肺型P波，高顺转位；肺功能：FEV₁占预计值的百分比为26%，第一秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV₁/FVC）为35%；胸片（图1）：COPD合并感染，以右肺下叶明显；大小便常规、肝肾功能正常。

最终诊断：①慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）；②肺心病（肺功能失代偿期）呼吸困难分级3级；③Ⅱ型呼吸衰竭。

图1 胸片（8月12日）

治疗与转归：入院后完善痰培养、血培养检查，经验性选用哌拉西林/他唑巴坦4.5g，每8小时一次，静脉滴注，抗感染治疗，并予以复方异丙托溴铵雾化吸入治疗，静脉给予甲泼尼龙40mg，每天1次，5天后改为口服，双水平气道正压通气（BiPAP）改善肺通气，并给予营养支持等治疗。8月14日痰培养示鲍曼不动杆菌，对碳青霉烯类、喹诺酮类耐药，对头孢哌酮/舒巴坦和氨苄西林/舒巴坦敏感。8月16日痰培养示铜绿假单胞菌，对哌拉西林/他唑巴坦敏感。血培养阴性。经上述治疗，患者咳嗽、咳痰、气促有所好转，体温下降但未到正常。8月19日患者体温开始反弹，最高达39.1℃。8月20日痰培养再次回报铜绿假单胞菌（图2），患者体温未降。考虑病情反复，综合3次痰培养药敏结果，改用头孢哌酮/舒巴坦2.0g，每8小时一次，静脉滴注，抗感染治疗8天后，患者体温逐渐正常，痰量减少，痰液变清，呼吸困难缓解，双肺湿啰音较前明显减少。复查血常规（8月28日）：WBC 5.72×10⁹/L，N 77%；血气分析：pH 7.335，PCO₂ 65.2mmHg，PO₂ 86.8mmHg；胸片（图3）：COPD合并感染，渗出灶较前明显吸收。此后连续三次痰培养阴性。患者好转出院。

图2 痰培养基上的铜绿假单胞菌（8月20日）

图3 胸片（8月28日）