收藏
已收藏男性，49岁，以发热、咳嗽、咳痰8天，气短6天于2010年1月22日收住院。
患者8天前发热，最高达39℃，伴寒战、咳嗽、咳少量淡黄色痰，偶痰中带血丝，外院静脉滴注阿奇霉素0.5g，每天1次，2天，效果不佳。6天前胸片示左下肺及右肺弥漫片状影（图1）。
图1 胸片（2010年1月17日）：左下肺及右肺弥漫片状影
血常规：WBC 14.17×109/L，N 92.6%。肺CT示双肺弥漫磨玻璃影（图2）。外院给予依替米星和头孢哌酮/舒巴坦静脉滴注4天，仍发热，呼吸困难进行性加重。
图2 肺部CT（2010年1月18日）：双肺弥漫磨玻璃影
患者2天前就诊于本院急诊，查血：WBC 16.08×109/L，N 80.2%。胸片示双肺弥漫分布片状模糊影（图3）。血气分析（未吸氧）：pH 7.53，PaCO2 31mmHg，PaO2 31mmHg。予万古霉素1.0g，每12小时一次；亚胺培南/西司他汀1.0g，每12小时一次；阿奇霉素0.5g，每天1次，口服。1天前加用奥司他韦75mg，每天2次。自发病以来，食欲缺乏，乏力，大小便正常。
既往史：发现糖尿病4年，未予诊治。发病前未接触发热患者，其密切接触者无发热表现，筛查H1 N1 RNA（-）。吸烟20余年，20支/天。9天前曾洗桑拿浴。
图3 胸片（2010年1月23日）：双肺弥漫分布片状模糊影
入院后查血：WBC 16.08×109/L，N 80.2%，ESR 96mm/h，CRP 176mg/L，乳酸脱氢酶（LDH）284U/L，ALT 54U/L，AST 53U/L，Alb 23.1g/L，Na+ 133.7mmol/L，Cr 46μmol/L。动脉血气分析（面罩吸氧9L/min）：pH 7.52，PaCO2 33mmHg，PaO2 63mmHg。考虑患者为重症社区获得性肺炎，不典型病原体所致可能性大，给予莫西沙星0.4g及万古霉素0.5g，每6小时一次，静脉滴注抗感染，奥司他韦75mg，每12小时一次，抗病毒治疗。同时检测支原体、衣原体、EBV、CMV IgM（-），复测H1 N1 RNA（-），尿军团菌抗原（+）。血清军团菌抗体：LPA-2 1∶100；LPA-6 1∶100；LPA-7 1∶320；LPA-12 1∶100。
最终诊断：军团菌肺炎。
治疗和转归：入院后第4天患者体温降至正常，呼吸困难明显好转，万古霉素应用7天后停药，莫西沙星用至21天。入院5天后复查肺CT（图4），磨玻璃影较前吸收，双肺遗留纤维索条影。2个月后患者可慢跑，复查血军团菌抗体：LPA-1 1∶100，LPA-4 1∶320，LPA-6 1∶100，LPA-7 1∶320，LPA-12 1∶320。复查胸片（图5），较前相比，双肺渗出性病变基本吸收，仍可见少量纤维索条影。
图4 肺部CT（2010年1月27日）：磨玻璃影较前吸收，双肺遗留纤维索条影
图5 胸片（2010年3月24日）：双肺渗出性病变基本吸收，仍可见少量纤维索条影
