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已收藏患者，男性，56岁。缘于5天前饮酒后出现发热，T 37.5℃，无寒战，伴咳嗽，咳痰呈白色泡沫状，吞咽时咽部不适，口服消炎药症状稍缓解。第2天自觉右颈部稍肿胀不适，3天前症状较前加重，右颈部肿胀明显伴压痛，且左侧颈部出现肿痛症状，体温升至39.1℃，伴寒战，出现黄痰，并感右侧胸脊部及腰部不适，于当地医院查胸片正常，颈前皮肤红肿，予头孢吡肟2.0g每12小时一次2天，体温不降，出现呼吸困难，为进一步诊治来本院。于2009年12月28日入院。
查体：颈部红肿，皮温稍高，触痛明显，呼吸音弱。血常规：WBC 11×109/L，N 85.6%，L 9.3%。2009年12月28日CT显示：右肺肺气肿，右肺中、下叶炎症，胸腺内条索样低密度影，气管前低密度影。有慢性支气管炎病史多年。
初步诊断：①肺炎；②颈部皮下蜂窝织炎；③纵隔炎；④败血症？
诊疗经过：经验性治疗应用帕尼培南/倍他米隆1.0g，12小时一次静脉滴注，用药前采血培养及留痰送检。治疗72小时仍发热，但呼吸困难较前减轻，颈部皮肤红肿减轻。12月31日肺部CT示：肺部炎症较前明显加重，出现胸腔积液，前上纵隔、心包旁软组织影（图1）。考虑治疗有效和影像学的滞后性，继续目前治疗，并抽胸腔积液进行培养。1月3日血培养回报无致病菌。1月4日血常规：WBC 24.3×109/L，N 76.9%。患者仍发热，但颈前软组织感染明显减轻。1月5日，停用帕尼培南/倍他米隆，予万古霉素1.0g，12小时一次静脉滴注，第二次胸穿。1月6日胸腔积液培养：无致病菌生长。1月7日，患者出现喘息，肺部出现干啰音，予多索茶碱和氨溴索治疗。复查肺CT示左侧出现少量胸腔积液。1月8日血常规：WBC 17.4×109/L，N 78.9%。1月9日痰培养：司徒普罗威登斯菌，为MDR，头孢哌酮/舒巴坦敏感。予头孢哌酮/舒巴坦3.0g，8小时一次静脉滴注，4天后患者体温下降至37.5℃左右，咳嗽、咳痰及喘息症状减轻。1月16日肺部CT示肺部炎症及胸腔积液明显好转，纵隔炎症消失。至1月21日，体温正常，咳嗽、咳痰症状明显好转，肺部干啰音消失。1月21日复查血常规：WBC 12.2×109/L，N 55.7%，L 30.8%。1月15日及1月16日两次痰培养回报均为铜绿假单胞菌，考虑为院内感染，对头孢哌酮/舒巴坦敏感。继续治疗至1月27日，患者呼吸道症状基本消失，肺部无异常体征。
图1 肺部CT（2009年12月31日）：右下肺炎伴包裹性胸腔积液
最后诊断：①肺炎；②肺炎旁胸腔积液；③纵隔炎；④颈部蜂窝织炎。
治疗和转归：2月9日及3月14日（图2）复查肺部CT示吸收良好，临床治愈。
图2 复查肺部CT（2010年3月14日）：肺炎和胸腔积液吸收良好
