患者，男性，91岁。于2010年1月2日自觉胸闷、气急，症状渐加重，3小时后来本院，以呼吸困难原因待查收入心内科。查体：T 39.8℃，R 24次/分，P 94次/分，BP 100/70mmHg。胸片：左肺密度增高（图1）。血常规：WBC 4.4×10⁹/L，N 85%。血气分析：PaO₂ 104mmHg（吸氧），PaCO₂ 33mmHg。D-二聚体（-）。双下肢深静脉彩超：右股总静脉分叉处可见宽0.44cm的实性等回声充填，血液呈充盈缺损。左股总静脉分叉处可见宽0.30cm的实性等回声充填，血液呈充盈缺损。

图1 胸片（2010-1-3）：左肺密度增高

既往史：冠心病史10年，冠脉支架术后3年，1年前发现双下肢深静脉血栓形成。

初步诊断：①冠心病；②冠脉支架术后；③左肺炎；④双下肢深静脉血栓形成。

给予扩张冠脉、吸氧，头孢吡肟2.0g，每天3次治疗，体温开始下降，呼吸困难缓解。

2010年1月5日血培养回报：托尔豪特链球菌。经会诊，以败血症转入本科。T 37.8℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 150/85mmHg。一般状态良好，呼吸平稳，左背部可闻及小水泡音。继续头孢吡肟2.0g，每天3次，治疗一周。体温降至37.2℃，咳嗽减轻，少许黄痰。血培养、痰细菌、真菌培养均阴性。

2010年1月13日，患者病情加重，T 37.4℃，咳嗽，气急加重，黄痰开始增多。查体：双肺散在干啰音。胸部CT：左肺上叶淡片影，左侧胸膜肥厚（图2）。考虑为院内感染，细菌对头孢吡肟耐药，可能为产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）革兰阴性杆菌。1月14日，改用哌拉西林/他唑巴坦4.5g，每8小时一次，同时复查痰细菌、真菌培养，仍为阴性。病情渐加重，黄痰增多，双肺干啰音明显增多，呼气延长。考虑气道痉挛同时伴有痰液引流不畅，1月14日加用甲泼尼龙40mg，每天3次，多索茶碱0.2g，每天3次，复方异丙托溴铵、布地奈德、盐酸氨溴索加强雾化吸入，协助排痰。患者病情无明显好转，每天黄痰约60ml，双肺布满干啰音。再次痰细菌、真菌培养，仍为阴性。1月15日考虑是否合并甲型流感，因该患者探视者较多，且当时病房里多位患者感冒，故加用奥司他韦75mg，每天3次。至21日，病情仍无明显好转，黄痰仍较多，双肺干啰音未见减少。痰培养还是阴性，曾考虑行气管镜检查，但患者高龄，呼吸困难明显。1月21日，调整治疗方案为美罗培南0.5，每8小时一次，加用氟康唑0.2g，每天1次，同时雾化次数增加，反复痰细菌、真菌培养仍为阴性，病情较前有所好转：痰量略减少，仍为黄色黏稠，双肺啰音未增多，也未明显减少。1月28日痰涂片：革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌。1月30日、31日痰细菌培养两次回报：解甘露醇罗尔斯顿菌呈优势生长，分别为80%和70%。美罗培南中度敏感，头孢哌酮/舒巴坦和左氧氟沙星敏感。两次痰真菌回报：烟曲霉+。结合以上痰检结果，考虑为革兰阴性杆菌感染。烟曲霉可能为呼吸道定植菌。2010年1月29日，更换头孢哌酮/舒巴坦3.0g，每天3次联合左氧氟沙星0.3g。从2月1日起病情明显好转，黄痰明显减少，双肺干啰音明显减少，将甲泼尼龙逐渐减量至停用。2月4日，复查痰菌、真菌均阴性，病情进一步好转。2月10日，偶有咳嗽，双肺听诊无啰音。

图2 胸部CT（2010-1-13）：左肺上叶淡片影，左侧胸膜肥厚

最终诊断：①败血症；②冠心病；③冠脉支架术后；④双下肢深静脉血栓形成再通后；⑤院内获得性肺炎。

治疗和转归：2010年2月12日出院。3月17复查胸部CT：病灶基本吸收（图3）。

图3 胸部CT（2010-3-17）