患者，男性，73岁，农民。因反复发热、喘息2个月余于2010年2月到本院就诊。患者2个月前无明显诱因出现发热，体温38～39℃，伴咳嗽、咳少量黄白色脓痰，伴活动后喘息。肺部CT提示左上肺斑片状密度增高影（图1），肺功能提示极重度阻塞性通气功能障碍。诊断为肺炎、慢性阻塞性肺病（极重度），给予亚胺培南/西司他汀及静脉激素治疗，体温正常后出院。但出院1天再次发热达39℃，在当地医院就诊，给予左氧氟沙星、头孢类药物治疗（具体用药不详），治疗1个月余体温无明显好转，喘息加重不能活动，肺部CT提示双肺多发斑片状密度增高影，部分呈磨玻璃样改变（图2）。以肺部感染收入院。自发病以来，食欲缺乏，体重减轻5kg。吸烟史30年，1包/天，有慢性阻塞性肺疾病病史20年。阴茎癌行手术治疗6年。

图1 胸部CT（2009年12月21日）示左上肺斑片状密度增高影

图2 胸部CT（2010年2月7日）示双肺多发斑片状密度增高影，部分呈磨玻璃样改变

入院查体：抬入病房，神智清楚，呼吸费力，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及湿啰音，心脏听诊无异常。双下肢轻度指陷性水肿。

初步诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性发作，肺部感染，呼吸衰竭，肺心病；②考虑发热原因：肺部感染，阴茎癌肺内转移?

诊疗经过：由于患者为极重度慢性阻塞性肺疾病急性发作、下呼吸道感染、长期住院治疗，考虑病原菌主要为革兰阴性耐药菌，如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌等。头孢哌酮/舒巴坦对多数革兰阳性球菌、革兰阴性菌、不动杆菌等非发酵菌具有良好的抗菌活性，对多数革兰阴性菌产生的β-内酰胺酶有很强的不可逆的抑制作用，抗菌谱广，作用强。因此，我们选用头孢哌酮/舒巴坦3.0g，每12小时一次。因患者痰液黏稠，体弱无力咳出，静脉及雾化应用氨溴索化痰；因患者体质弱，给予营养支持及增强免疫力药物治疗。治疗同时完善相关实验室检查。血气分析示pH 7.476，PaO₂ 35.5mmHg，PaCO₂ 48.8mmHg，实际碳酸氢根（AB）34.8mmol/L，标准碳酸氢根（SB）32.2mmol/L，剩余碱（BE）11.1mmol/L；WBC 10.5×10⁹/L，N 57.3%，L 33.9%，嗜酸性粒细胞（E）1.4%；肝功能示前清蛋白107（200～400）mg/L，Alb 25（35～55）g/L；血K⁺ 3.37mmol/L，Cl^- 92mmol/L；CRP 94.7（0～5）mg/L。支气管镜检查镜下见气管内及双侧主支气管及各叶段管腔可见大量黏稠脓性分泌物，以左上叶尖后段为重，抽吸治疗后见各叶段管腔通畅，黏膜略充血（图3）。左上叶盲检病理显示支气管黏膜慢性炎症，肺泡大小不等，间质纤维组织增生；PAS染色阴性（图4）。左上叶尖后段刷检示纤毛柱状上皮和少量炎细胞，未查见肿瘤细胞。肺泡冲洗液革兰染色见革兰阳性链球菌及革兰阴性杆菌，未见抗酸杆菌及真菌。肺泡冲洗液细菌培养（2次支气管镜检查）结果示嗜麦芽窄食单胞菌。细菌对阿米卡星、庆大霉素、亚胺培南、美罗培南、头孢唑林、头孢噻肟、氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦耐药；对头孢他啶、左氧氟沙星敏感。

图3 支气管镜检查见气管内及双侧主支气管及各叶段管腔可见大量黏稠脓性分泌物，以左肺上叶尖后段为重，抽吸治疗后见各叶段管腔通畅，黏膜略充血

图4 左肺上叶盲检病理示支气管黏膜慢性炎症，肺泡大小不等，间质纤维组织增生；PAS染色阴性

最后诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重；②肺炎（嗜麦芽窄食单胞菌）；③呼吸衰竭；④肺心病。

治疗和转归：应用头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗3天后体温下降。细菌培养结果提示为嗜麦芽窄食单胞菌，因考虑到头孢哌酮/舒巴坦与常用的抗生素比较，对嗜麦芽窄食单胞菌抗菌效果好，耐药性低，而且治疗3天体温开始下降，说明临床有效，因此继续应用此药抗感染治疗。同时，多次给予经支气管镜肺泡灌洗吸痰治疗，一周后体温正常。复查肺部CT示双肺多发斑片状阴影较前明显减轻（图5），又2周后双肺病变进一步吸收（图6）。

图5 胸部CT（2010年3月1日）示双肺多发斑片状阴影较前明显减轻

图6 胸部CT（2010年3月14日）示双肺病变进一步吸收