患者，男性，72岁，平谷县农民。主因“咳嗽、咳痰、喘憋8个月，意识障碍1小时”于2009年10月29日急诊入院。2009年2月起，患者无明显诱因出现咳嗽，咳较多黄痰，痰黏不易咳出，同时伴轻度呼吸困难，痰无臭味，静置后不分层，不伴有咯血、胸痛，无心悸、心前区闷痛、夜间阵发性呼吸困难。就诊于当地医院，胸片示左下肺高密度实变影，胸部CT示左下叶膨胀不全，左下支气管开口未见，纵隔内可见小的淋巴结。支气管镜示左下支气管炎。诊为“左下肺阴影性质待查；肺部感染”给予抗感染、平喘、对症治疗（具体不详），症状反复，时好时坏，为进一步诊治转入本院。1小时前在转院途中，患者感喘憋加重，面唇青紫，痰黏不易咳出，呼吸浅弱，伴嗜睡，呼之不应，于本院门诊急查血气分析示“Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒”，以“肺部阴影待查，肺部感染，呼吸衰竭，痰堵窒息”急诊入院。

既往史：5年前有脑梗死病史。吸烟每天20支，共50年。

初步诊断：①窒息；②左下肺阴影待查：肺癌？肺炎？③Ⅱ型呼吸衰竭；呼吸性酸中毒；④营养不良。

诊疗经过：入院后，完善辅助检查，动脉血气分析示pH 7.22，PaCO₂ 40mmHg，PaO₂ 102mmHg，碱剩余9.8，氧饱和度75%，吸入氧浓度30%；ESR 28mm/h，CRP 18mg/dl；凝血全套示凝血酶原时间（PT）13.8秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）46秒，凝血酶凝固时间（TT）13.7秒，纤维蛋白原4.95g/L，D-二聚体1.2mg/L；血生化示ALT 5.7U/L，AST 8.5U/ L，碱性磷酸酶（ALP）86U/L，谷氨酰转肽酶（GGT）4.8U/L，Alb 33g/L，总胆红素（TBil）17μmol/L，间接胆红素/直接胆红素（IBil/DBil）14/3.6，Glu 5.8mmol/L，BUN 6.5mmol/L，Cr 62μmol/L，钾（K⁺）5.42mmol/L，钠（Na⁺）131mmol/L，氯（Cl^-）83mmol/L。支气管镜检查3次示左下支气管慢性炎症，胸部CT示左肺下叶不张，左侧胸腔积液（图1）。心电图（ECG）示窦性心动过速，Q-T间期延长。腹部B超未见明显异常。给予抗感染、平喘、化痰、呼吸兴奋等对症治疗，2小时后患者出现面唇发绀，呼吸减慢，血压下降。2009年10月29日，入院当日转入ICU，给予气管插管、呼吸机支持，抗感染、平喘、化痰、营养支持、对症治疗，患者咳嗽、咳痰略好转，因经济困难于11月4日转入病房，4小时后因痰黏不易咳出，再次出现意识障碍，呼吸停止，面部发绀，血压下降，再次插管转入ICU，行气管切开，呼吸机支持，抗感染、平喘、化痰、营养支持、对症治疗，痰培养示鲍曼不动杆菌3次，气管镜灌洗液培养鲍曼不动杆菌1次，遂给予头孢哌酮/舒巴坦（2∶1）3g，每8小时一次，静脉滴注抗感染，患者痰液变稀，痰量减少，咳嗽、咳痰好转，血气分析好转，于11月12日转入病房，继续抗感染、平喘、化痰、对症治疗，患者于11月28日出现嗜睡，痰黏不易咳出，球结膜水肿，Ⅱ型呼吸衰竭，以“肺部感染，重度电解质紊乱，肺性脑病”再次转入ICU继续治疗，给予抗感染、呼吸机支持、营养支持等对症治疗后好转，于12月7日转入病房。

图1 胸部CT示左肺下叶不张，左侧胸腔积液

最终诊断：①左肺阴影待查（社区获得性肺炎可能性大）；②Ⅱ型呼吸衰竭；③呼吸机相关肺炎（鲍曼不动杆菌）；④营养不良；⑤脑梗死恢复期；⑥气管切开术后。

治疗和转归：继续抗感染等支持对症治疗，体温正常，血象WBC正常（4.9×10⁹/L），咳嗽、咳痰好转，复查胸片仍有左下肺不张，胸腔积液吸收。动脉血气分析示PaO₂ 69mmHg，PaCO₂ 55mmHg，病情稳定，于2009年12月10日转入当地医院继续巩固治疗。