患者，男性，58岁。3年前患2型糖尿病，口服二甲双胍、阿卡波糖片、格列美脲等治疗，空腹血糖控制在6.0～8.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0～10.0mmol/L。1年前体检时发现腹腔内肿物，于本院血管外科诊断为“左髂总动脉血管瘤”，行人工血管置换术（2008年11月），术后病情平稳。本次以“反复发热、寒战5个月”为主诉于2009年10月27日入本院。

患者5个月前无诱因急起发热，体温最高达39.0℃，无发冷或寒战，应用抗感冒药约2小时后体温正常。5天后症状重复出现，对症处理后缓解。此后上述症状每隔3～5天发作一次，每次持续数小时后缓解。3个月前患者出现先寒战，之后体温上升，最高达41.0℃，无其他伴随症状，于沈阳某医院应用头孢匹胺1.0g，每12小时一次，静脉滴注7天无好转，出院。20天前再次就诊于沈阳某医院，血培养先后5次培养出“溶血不动杆菌”，先后应用头孢哌酮/舒巴坦3.0g，每12小时一次，静脉滴注10天；美罗培南0.5g，每12小时一次，静脉滴注9天，仍间断发热伴寒战，每次寒战持续10余分钟。3天前再次出现寒战、高热，T＞40.0℃，伴有神志不清约10分钟，尿便失禁，来诊。

入院查体：T 36.5℃，P 80次/分，R 16次/分，BP 120/70mmHg。神志清楚，状态逍遥，周身皮肤黏膜未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及，心肺听诊未闻及异常，腹平，软，下腹正中可见一纵向长约20cm手术切口瘢痕，表面无红肿，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查（2009年10月16日）：血常规：WBC 6.0×10⁹/L，N 72.6%，Hb 84.2g/L，PLT 155×10⁹/L；尿常规：PRO（-），BLD微量，pH 6.5，RBC 18.10/μl；肝功能：ALT 8U/L，AST 8U/L，Alb 31.1g/L；肾功能：Cr 43μmol/L，BUN 2.29mmol/L；血离子：K⁺ 3.65mmol/L，Ca²⁺ 2.07mmol/L，Mg²⁺ 0.77mmol/L；空腹血糖：9.56mmol/L；ESR 70mm/h；CRP 10.10mg/dl。

入院后诊断思路：患者存在糖尿病基础疾病，近5个月（即人工血管置入术后7个月）以来反复高热、寒战，院外多次血培养为不动杆菌生长，考虑不动杆菌血流感染、脓毒症诊断成立，可能与植入人工血管相关。制定的进一步诊治方案包括：①应用抗菌药物前、寒战时反复抽取血培养进一步证实上述诊断；②积极完善人工血管手术部位及心脏超声相关检查，以发现可能需要外科干预的病灶或血流感染累及心脏瓣膜的证据；③根据院外血细菌培养和药敏检测结果，选择碳青霉烯类药物进行抗感染治疗。

入院后诊疗经过：入院后行髂-股动脉CTA（2009年10月30日，R00057926，图1）提示腹主动脉-髂股动脉粥样硬化闭塞症，左侧髂动脉动脉瘤形成可能性大。

图1 髂-股动脉CTA显示：腹主动脉-髂股动脉粥样硬化闭塞症，左侧髂动脉动脉瘤形成可能性大

盆腔CT平扫+增强（2009年11月05日，R00065921）提示下腹部盆腔血管壁可见环形不规则高密度影，增强可见血管壁血栓，骶骨前方可疑淋巴结增大。血管周围可见血栓。盆腔CT平扫（2009 年11月05日，R00065920，图2）提示腹主动脉下段及双侧髂总、髂内、髂外动脉走行异常，管腔粗细不均，部分管腔内可见充盈缺损影。经外科会诊考虑患者临床表现及影像学结果尚不支持人工血管感染，不需外科干预，建议动态观察，定期复查人工血管CT及MRI。经食管超声提示心脏各瓣膜未见附加回声，左心耳内未见附加回声，左心耳收缩功能正常，除外了感染性心内膜炎的可能。多次血培养见鲍曼不动杆菌生长（药敏结果提示对青霉素类、头孢菌素、单环类抗生素、氟喹诺酮、碳青霉烯类耐药，仅对氨基糖苷类的阿米卡星及四环素类的米诺环素敏感）（表1）。

图2 盆腔CT平扫+增强显示：腹主动脉下段及双侧髂总、髂内、髂外动脉走行异常，管腔粗细不均，部分管腔内可见充盈缺损影

表1 入院后全部血培养及药敏试验结果-鲍曼不动杆菌

入院后首先选择应用帕尼培南/倍他米隆1.0g，每天2次，静脉滴注，后根据血培养结果提示鲍曼不动杆菌生长，于入院后第8天（2009年11月03日）更换抗菌药物为头孢哌酮/舒巴坦（1∶1）2.0g，每8小时一次，静脉滴注，共24天（至2009年11月27日），同时伍用阿米卡星、米诺环素，其间患者体温虽总体上呈现下降趋势，但仍有波动，最高体温可达38.7℃，复查血培养仍呈阳性。考虑舒巴坦剂量不足，调整剂量为2.0g，每6小时一次（每天舒巴坦剂量达4g），静脉滴注，并先后伍用美罗培南、阿米卡星、阿奇霉素、多西环素治疗，共58天（至2010年01月25日）。抗菌治疗总疗程达12周。患者发热间隔逐渐延长，体温逐渐下降至正常（图3），但在不发热时复查双上肢血培养仍见鲍曼不动杆菌生长。

图3 患者入院后体温变化情况

患者表现为持续性菌血症，推测病原体具备黏附特性，可能在受损的血管内皮或人工血管处长期定植，不易彻底清除，加之考虑到病原体致病力较弱，可仅给予增强免疫力药物辅助治疗。

患者停用抗菌药物后，无明显不良主诉，复查血常规：WBC 6.03×10⁹/L，N 63.9%，Hb 96g/L，PLT 141×10⁹/L。尿常规：PRO（-），pH 5.0，RBC 4.29/μl。肝功能：ALT 7U/L，AST 11U/L，Alb 38.1g/L。肾功能：Cr 43μmol/L，BUN 4.28mmol/L。CRP 2.09mg/dl。体温平稳3周，出院。