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已收藏患者，男性，67岁。主因“气管插管术后灰白脓痰3天”收入院。患者入院前6天因考虑术后合并肺栓塞收入本院急诊并行气管插管术，呼吸机辅助呼吸。气管插管术后3天，患者痰量增多，气道中吸出大量灰白脓痰。带机5天后，在家属的强烈要求下脱机拔管并于次日收入病房。收入时患者咳嗽较有力，每天咳4～5口脓痰，痰特别黏稠，自觉胸闷，有痰堵在气道，不易咳出。血气PaCO2由带机时的55mmHg上升到71mmHg。胸片：右下肺炎，右侧胸腔积液，右下肺不张（图1）。
图1 胸片：右下肺炎，右侧胸腔积液，右下肺不张
既往史：高血压病史2～3年。
个人史：吸烟史30年，日均20支。
入院查体：T 36.6℃，P 88次/分，R 22 次/分，BP 118/68mmHg，SpO2 88%，神志清楚，慢性缺氧面容，口唇发绀，球结膜明显充血水肿。桶状胸，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减弱，双下肺少量湿啰音；剑突下可见心脏搏动，双下肢水肿，背骶部高度可凹性水肿。
初步诊断：①慢性阻塞性肺病急性发作；②慢性肺源性心脏病；③右下肺炎；④气管插管术后；⑤呼吸衰竭；⑥心功能不全。
诊疗经过：入院后给予头孢吡肟、多索茶碱、氨溴索、痰热清静脉滴注，氨溴索雾化吸入，补足液量稀释痰液，加强拍背、鼓励咳嗽等措施，患者临床症状无缓减。血：WBC 11.49× 109/L，N 84.6%。血气：PaO2 50.7mmHg，PaCO2 84.5mmHg，pH 7.278。3天后痰培养回报：鲍曼不动杆菌，头孢哌酮/舒巴坦中介，米诺环素敏感。抗生素调整为头孢哌酮/舒巴坦3.0g，每8小时一次，静脉滴注；米诺环素100mg每日2次口服。纤维支气管镜检镜下见气道黏膜普遍充血水肿，气道中堆积大量灰白黏痰，阻塞气道，给予冲洗吸痰。调整治疗的前1周，效果不明显，患者血气PaCO2 89mmHg。纤维支气管镜痰回报：鲍曼不动杆菌，对头孢哌酮/舒巴坦耐药。治疗方案未变。从第2周开始，患者开始自觉痰变稀薄，较前易咳出。血：WBC 8.14×109/L，N 63.7%。血气：PO2 65.4mmHg。影像学也有显著改善（图2）。
图2 胸部CT
最终诊断：呼吸机相关性肺炎（鲍曼不动杆菌感染）。
治疗和转归：治疗18天后症状明显改善，停药观察2天无不适，出院。
