患者，男性，83岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，气促10年，加剧5天”于2010年2月26日入院。20年前长期吸烟后出现咳嗽、咳痰，多于冬春等寒冷季节出现，每年超过3个月。5年前开始出现进行性加剧的活动后气促，无夜间端坐呼吸、阵发性呼吸困难等不适。5天前于受凉后咳嗽、咳痰再发，咳黄白黏痰，量较多，轻微活动后感气促，伴发热，T 38℃左右，无胸痛、咯血、盗汗等不适，外院先后予头孢地秦、左氧氟沙星、依替米星抗感染，甲泼尼龙及茶碱解痉平喘，症状无缓解，为进一步诊治收入本科。

既往史：高血压病史3年，冠状动脉粥样硬化性心脏病10年。入院查体：T 36.8℃，P 80次/分，R 21次/分，BP 135/77mmHg，神志清楚，口唇无发绀，咽稍充血，颈静脉无充盈，桶状胸，肋间隙增宽，叩诊过清音，双肺可闻及较多的痰鸣音及湿啰音。HR 80次/分，无剑突下心脏搏动。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。入院时查血常规：WBC 24.62×10⁹/L，N 94.6%，CRP 27.02pg/ml。血气分析示：pH 7.435，PaO₂ 57.5mmHg，PaCO₂ 57.5mmHg。

初步诊断：①慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染，慢性肺源性心脏病？Ⅱ型呼吸衰竭；②高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病。

重要辅助检查：①肺部CT（2010年3月4日）：肺气肿，双肺感染，左肺上叶支气管扩张合并感染（图1）；②肺功能：极重度阻塞性通气功能障碍；③心脏彩超：中度肺动脉高压；④纤维支气管镜检查（2010年3月4日）：气管支气管黏膜炎症性病变；⑤血常规（2010年3月4日）：WBC 13.69×10⁹/L，N 94.6%；⑥血常规（2010年3月8日）：WBC 11.13×10⁹/L，N 86.3%；⑦血常规（2010年3月13日）：WBC 4.06×10⁹/L，N 70.7%；⑧痰涂片（2010年3月4日）：G⁺球菌；⑨防污染毛刷采样（2010年3月8日）：鲍曼不动杆菌（++++），仅对头孢哌酮/舒巴坦及米诺环素敏感；⑩痰培养（2010年3月8日）：鲍曼不动杆菌（+++），仅对头孢哌酮/舒巴坦及米诺环素敏感；防污染毛刷采样（2010年3月8日）培养：丝状真菌（烟曲霉）；痰培养（2010年3月8日）：烟曲霉；肺部CT（2010年3月11日）：双肺感染较前明显吸收（图2）；痰培养（2010年3月13日）：无真菌生长，鲍曼不动杆菌（+）。

图1 肺部CT

图2 肺部CT

诊疗经过及转归：患者入院后予经验性治疗头孢哌酮/舒巴坦3.0g，每12小时一次；莫西沙星0.4g，每天一次，联合抗感染。考虑有基础病，有激素和广谱抗生素应用，合并真菌感染可能性大，加用氟康唑抗真菌治疗，同时给予解痉、平喘、化痰等对症治疗。患者症状逐渐稍有改善，热退，但2010年3月4日患者再次出现低热，体温波动于38.0℃左右，咳嗽、咳痰、气喘加剧，入院后多次痰涂片见阳性球菌，改用“重锤猛击”治疗，万古霉素联合美罗培南加强抗感染治疗，续用氟康唑。患者仍有咳嗽，咳黄痰，痰量多，仍发热，气喘症状稍有改善，根据3月8日痰培养检查回报，改用靶向治疗，头孢哌酮/舒巴坦（3.0g，每8小时一次）、米诺环素（0.1g，每12小时一次）以及伊曲康唑联合抗感染治疗，2天后，患者咳嗽、咳痰症状明显改善，无发热，气喘明显缓解，肺部干湿啰音明显减少，复查肺部CT示双肺感染明显吸收。患者病情改善出院。

最终诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭，慢性肺源性心脏病失代偿期；②左上肺支气管扩张；③高血压，冠状动脉粥样硬化性心脏病。