患者，男，58岁，天津人，外科医生。因慢性咳喘8年，加重伴下肢水肿10天，发热、胸痛、不能平卧1天于2007年6月28日入院。

入院前8年无明显诱因开始出现咳嗽、咳痰，伴喘息，近2年喘憋逐渐加重，活动受限。曾住院诊断为“肺心病”。入院前7天感冒后出现咳嗽、咳痰加重，始为白黏痰，后转为黄绿色脓痰，痰黏不易咳出，量较多，无痰中带血，伴乏力、食欲减退，口服头孢呋辛治疗症状无明显缓解，同时出现下肢水肿。入院前1天出现寒战，体温逐渐升高，可达38℃以上，喘息、憋气逐渐加重，不能平卧，吸氧不能缓解，遂就诊于本院急诊并收住院。

既往史：冠心病病史7年，慢性胃炎病史12年。吸烟38年，每天40支，戒1年。

入院查体：T 39.7℃，P 130次/分，R 30次/分，BP 80/53mmHg。口唇发绀，气管居中，桶状胸，右下肺呼吸音减低，可闻及少量湿啰音，心律齐，腹平软，无压痛，双下肢水肿（+）。

初步诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性发作期，并发Ⅱ型呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病、右心功能不全；②右下肺炎；③冠状动脉粥样硬化性心脏病。

诊疗经过：患者入院后超声心动图示：右房（47mm）、右室（32mm）增大，三尖瓣中度反流，肺动脉压85mmHg。化验血：WBC 22×10⁹/L，N 91.81%，Hb 123g/L；纤维蛋白原5.66g/L，D-二聚体5.5mg/L。血气分析：pH 7.334，PaCO₂ 51.2mmHg，PaO₂ 81.9mmHg。胸部强化CT示：双下肺多发肺动脉栓塞，右下肺炎，右侧少量胸腔积液（图1，图2）。确定诊断肺栓塞，因存在血流动力学障碍，且无溶栓禁忌证，予尿激酶120万U 2小时溶栓，同时予派拉西林/他唑巴坦抗感染，以及吸氧、平喘、祛痰、对症支持。溶栓2小时后胸痛减轻，BP 115/73mmHg，HR 102次/分，SpO₂ 93%，PaO₂ 95mmHg。6小时后给予低分子肝素0.6ml 12小时一次皮下注射。

图1 胸部CT肺窗右下肺炎

图2 胸部强化CT纵隔窗双下肺多发肺动脉充盈缺损，右侧胸腔积液

次日，突然咳大量黄绿色脓血痰，呼吸急促，多汗，意识恍惚并逐渐转为昏迷，球结膜水肿，双肺大中水泡音。血气分析：pH 7.120，PaCO₂ 91.1mmHg，PaO₂ 68.5mmHg（FiO₂ 50%）。予经鼻气管插管机械通气治疗，SIMV模式。纤支镜检查：大气道、右主支气管大量脓性痰液，直视下吸出50ml，1小时后SpO₂ 95%～97%（FiO₂ 45%）。给予咪达唑仑2mg/h镇静，多巴胺8μg/（kg·h），维持血压，液体复苏，调整抗生素为美罗培南，同时对症、营养、支持治疗。

机械通气第3天，出现肺顺应性（18ml/cmH₂O）、血氧饱和度（88%）下降，右腋中线以下皮肤红肿热，压之褪色，伴右腋窝淋巴结肿大，右下肺叩浊，呼吸音减低。WBC 28.91×10⁹/L，N 92.55%，D-二聚体9.6mg/L。床旁B超示右侧胸腔积液伴网状纤维分隔。行胸腔细管引流，引出褐色混浊液体，化验：LDH 619U/L，TP 25.1g/L，细胞数6.4×10⁹/L，多核90%。予生理盐水500ml胸膜腔冲洗，每天一次，间断尿激酶10万单位胸腔注入。

机械通气第5天，体温恢复正常，胸腔积液变清亮，每天引流量在100ml以下。停用多巴胺和镇静剂，血压稳定在110/70mmHg以上。痰色白，量少，肺顺应性30ml/cmH₂ O，SpO₂ 97%～100%（FiO₂ 40%）。机械通气第12天，剧咳后，引流管引出大量气体，胸片示右侧液气胸（图3），考虑右侧脓气胸，更换闭式引流管及水封瓶。胸腔积液为黄色混浊并持续有气体引出。呼吸道分泌物及胸腔积液培养2次均为铜绿假单胞菌（ESBL+），根据药敏结果更换抗生素为头孢哌酮/舒巴坦。病情稳定，逐渐降低机械通气SIMV频率及PS。

图3 胸片（机械通气第5天）右侧液气胸

机械通气第20天，患者神志清晰，呼吸道廓清能力无障碍，呼吸道分泌物较前减少，颜色变浅。肺顺应性40～50ml/cmH₂O。CO₂潴留缓解，氧合好转。血气分析：pH 7.343，PaCO₂ 65.7mmHg，PaO₂ 90.8mmHg，SpO₂ 95%。胸片示右侧液气胸，右下肺片状浸润阴影较前吸收。血常规：WBC 8.59×10⁹/L，N 72.61%。心脏及其他脏器功能稳定，胃肠道功能好，营养状态恢复，清蛋白36.1g/L。试停机械通气，改用鼻导管吸氧（FiO₂ 37%）6小时，患者无呼吸困难，SO₂ 93%以上。机械通气第24天拔出气管插管。

最终诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期，并发Ⅱ型呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病、右心功能不全；②急性肺动脉栓塞；③右下重症肺炎并发右侧脓气胸；④冠状动脉粥样硬化性心脏病；⑤右侧胸壁网状淋巴管炎。

转归：拔管后继续抗感染、化痰、平喘、强心、利尿、扩张冠脉及营养支持治疗，间断行生理盐水胸腔冲洗。复查胸部CT示：右侧液气胸伴胸膜增厚，右下叶大片肺实变。94天后脓腔闭合，拔除闭式引流管。