患者，老年男性，81岁，退休教师。脑梗死后并发吞咽障碍10个月余，近半年长期住院，曾留置胃管鼻饲，多次发生咳嗽、咳痰、发热，先后曾予头孢美唑、亚胺培南、西司他汀等药物治疗有效。4个月前胃造瘘后发热次数减少。定期行吞咽康复训练。2009年12月18日出现轻度咳嗽，2009年12月20日起发热，呼吸急促，咳嗽，咳大量黄色脓痰。查体：T 38.2℃，R 32次/分，BP 85/56mmHg，双肺呼吸音粗，双下肺干湿啰音，右侧居多，虚汗较多，四肢远端湿冷。急诊检验：血常规：WBC 9.3×10⁹/L，N 85.2%，Hb 127g/L，CRP 79.0mg/L；动脉血气分析：pH 7.34，PaO₂ 59mmHg，PaCO₂ 42.4mmHg。床边胸片提示：两肺纹理增粗，右下肺斑片状致密影。及时送血、痰病原学检查，追问病史，告知曾于2009年12月17日行床边纤维喉镜检查评估吞咽功能。因此，考虑患者再次院内感染，诊断老年重症吸入性肺炎，根据既往经验，肺炎克雷伯菌及肠杆菌科细菌最常见。

予抗生素经验治疗：亚胺培南/西司他汀0.5g，每8小时一次，静脉滴注抗感染。加用盐酸氨溴索30mg，每天3次，静脉滴注加强化痰；予多索茶碱0.2g，每天一次，静脉滴注平喘。

48小时后，患者咳嗽、咳痰无好转，脓性黄痰。查体：体温进一步升高，最高40℃，双侧干湿啰音明显增多，右侧尤明显，呼吸急促35次/分，血压80/60mmHg。复查血常规：WBC 13.6×10⁹/L，N 74.2%，Hb 141g/L，CRP 94.7mg/L。血培养48小时：未生长。急诊肺HRCT：右肺下叶局部实变，右侧少量胸腔积液（图1）。痰培养报告流感嗜血杆菌、洋葱伯克霍尔德菌和马链球菌，其药敏见表1。

图1 肺HRCT：右肺下叶局部实变，右侧少量胸腔积液，左肺下叶渗出病灶伴左侧胸腔积液

表1  痰培养和药敏报告

亚胺培南/西司他汀使用48小时，病情进一步加重，致病菌应该不是肺炎克雷伯菌及肠杆菌科细菌。痰培养提示3种细菌，致病菌会是它们吗?流感嗜血杆菌大多出现在社区获得性感染，对亚胺培南/西司他汀敏感，而洋葱伯克霍尔德菌为长期多次抗生素使用后所致，马链球菌为常见咽喉部寄生菌，它们都不会是此次重症感染的元凶，那么元凶会是谁呢？复习患者病史及既往肺部CT（图2）、痰培养结果发现：患者存在肺结构性疾病基础，近3个月5次痰培养均为铜绿假单胞菌（菌量++～++++）（表2），行床边纤维喉镜操作检查。

图2 肺部CT：右下支气管扩张改变

表2 痰培养：均为铜绿假单胞菌，菌量++～++++

这些提示我们患者存在咽喉部定植菌迁徙并大量繁殖、支气管扩张病灶内原细菌大量繁殖的可能。因此，考虑此次重症肺炎致病菌为铜绿假单胞菌。2009年12月22日更改抗生素方案：停用亚胺培南/西司他汀，改用头孢他啶2g，每8小时一次，静脉滴注。治疗期间，患者咳嗽、咳痰好转，痰色转为淡黄色，体温渐降至正常，双侧干湿啰音明显减少。复查血常规、CRP逐渐好转。血培养报告阴性，痰培养仍为铜绿假单胞菌，对头孢他啶敏感。

患者自2010年1月4日起咳嗽、咳痰又明显增多，痰黄白，痰中带血。查体：T 37.7℃，左侧肺部湿啰音增多。2010年1月4日复查血常规：WBC 9.8×10⁹/L，N 81.2%；CRP 99.9mg/L；两者均再次升高。2010年1月4日痰培养结果仍为铜绿假单胞菌，对头孢他啶敏感。2010年1月4日肺部HRCT复查：左肺渗出病灶增多，左侧胸腔积液增多（图3）。

图3 肺部HRCT（2010-1-4）复查：左肺渗出病灶增多，左侧胸水增多，而右肺下叶病变有所吸收

患者此次病情反复考虑系左肺感染加重所致，病原菌还是铜绿假单孢菌吗?考虑患者基础病变：脑梗死后延髓麻痹。既往多次发生消化道反流致吸入性肺炎，肠杆菌科细菌常常是最常见的病原菌，在致病菌铜绿假单胞菌为主要因素的右侧感染好转，痰培养头孢他啶对铜绿假单胞菌敏感的前提下左肺再感染。而患者存在产ESBL肺炎克雷伯菌感染危险因素，肠杆菌属细菌往往因高产AmpC酶导致三代头孢治疗失败。因此，经验判断：肺炎克雷伯菌及肠杆菌属细菌。抗生素再选择：2010年1月4日停用头孢他啶，改亚胺培南/西司他汀0.5g，每8小时一次，静脉滴注。患者体温48小时后正常，咳嗽、咳痰减少，痰白色，少量带黄色，3天后痰中带血消失，气促症状缓解。查体：48小时后左下肺湿啰音减少，5天后左下肺湿啰音基本消失，右下肺少量细湿啰音稳定，无明显变化，血压平稳120/75mmHg左右。痰培养：2次均为铜绿假单胞菌（定植）；2010年1月8日复查血常规：WBC 6.0×10⁹/L，N 68.2%，CRP 23mg/L；2010年1月11日复查血常规：WBC 4.1×10⁹/L，N 66.9%，CRP 10mg/L。亚胺培南/西司他汀治疗10天停药。

最终诊断：医院获得性肺炎。

治疗和转归：感染控制，咳嗽、咳痰明显减少，痰血消失，体温正常。2010年1月17日复查血常规：WBC 4.3×10⁹/L，N 68.2%，CRP 1.6mg/L。2月后复查肺部HRCT：两肺感染病灶消散，胸腔积液基本吸收（图4）。

图4 2个月后复查肺部HRCT：两肺感染病灶消散，胸水基本吸收