关键词 支气管扩张伴感染 铜绿假单胞菌 慢性肺源性心脏病

患者，女性，41岁。反复咳嗽、咳痰12年，受凉后再发，脓痰明显增加，无臭味，无胸痛、咯血、呼吸困难。症状常有反复，每于季节转换时发作，且逐年加重，曾多次住本院治疗。胸部高分辨CT（HRCT）提示：右肺中叶、左肺下叶支气管扩张伴感染。心电图：Ⅱ～Ⅲ导联示P波高尖，肺型P波；心脏二维彩色超声提示：右房、右室稍大。经抗感染、体位引流及对症处理后症状好转。平时不规则自行口服“头孢类”抗生素。本次入院前3天再发咳嗽、咳黄脓痰，量多。活动后气促，夜间可平卧，伴畏寒、寒战、高热，体温达39.7℃，就诊本院急诊科，予以“头孢哌酮/他唑巴坦、环丙沙星”抗感染及对症治疗2天，体温仍波动在38.0～39.2℃，咳嗽，咳黄脓痰，活动后气促无明显改善。发病以来，精神睡眠尚可，食欲下降。既往无高血压、糖尿病等基础病。

入院查体：T 38.5℃（腋下），P 132次/分，R 23次/分，BP 109/57mmHg，SpO₂ 93%（吸空气），神清，消瘦外观，口唇及四肢末梢无发绀，呼吸稍急促，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，左肺闻及中量湿性啰音及少许干啰音，右肺可闻及少许湿性啰音。剑突下可见心脏搏动，心率132次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。实验室检查：血常规：WBC 12.4×10⁹/L，N 86.8%；NAP积分：379分（0～80分）；CRP 158mg/L（0～5mg/L），血生化基本正常；动脉血气分析：pH 7.367，PaCO₂ 39.6mmHg，PaO₂ 110.8mmHg，BE 1.6mmol/L，SB 23.1mmol/L（FiO₂ 24%）。胸部X线：双肺肺气肿改变，双下肺可见散在斑片状阴影（图1）。

图1 胸部平片（2009-10-29）：双肺肺气肿改变，双下肺可见散在斑片状阴影

初步诊断：①双肺支气管扩张伴感染；②慢性肺源性心脏病；③双上肺结核（纤维硬结）。

诊治与转归：入院后予以头孢哌酮/舒巴坦2.0g，每12小时一次，静脉滴注；环丙沙星400mg，每天一次，联合抗感染治疗。同时，予以盐酸氨溴索化痰和脂肪乳、复方氨基酸营养支持等处理。但症状无明显改善，仍有发热，体温波动于38.0～38.8℃之间，同时出现末梢血氧饱和度下降。考虑患者支气管扩张伴感染诊断明确，平时常反复应用头孢类抗生素，且患者胃肠道不良反应明显，2天后（门诊已用药2天）调整抗生素为帕尼培南/倍他米隆1.0g，每12小时一次，联合依替米星200mg，每天一次。体温逐渐降至正常，血氧饱和度改善，咳嗽、咳脓痰症状减轻。3天后痰培养（2009年11月2日）：铜绿假单胞菌++，对所有药物敏感。继续应用原来抗菌治疗方案，症状进一步好转。10天后复查胸部CT示：右肺中叶及左肺下叶支气管扩张伴感染（图2），痰培养痰液（2009年11月11日）：铜绿假单胞菌+++，对氨基糖苷类、氨曲南及亚胺培南均耐药。考虑虽然痰培养对碳青霉烯类药物耐药，但患者经前一段时间治疗临床症状明显好转。故继续应用帕尼培南/倍他米隆，改依替米星为乳酸环丙沙星氯化钠600mg，每天一次，症状继续好转，5天后出院。

图2 胸部CT（2009-11-10）：右肺中叶及左肺下叶支气管扩张