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已收藏患者，男性，82岁。因发热、咳嗽、咳痰9天入院。患者入院前9天受凉后发热，最高达40.5℃，伴畏寒、寒战、咳嗽、咳白色黏痰。入院前6天外院住院，查胸片：两肺纹理增多；血常规：WBC 11.2×109/L，N 80.5%，考虑患者肺部感染，给予头孢呋辛1.5g静脉滴注，每日2次×3天、阿奇霉素0.5g静脉滴注，每日1次×3天，但患者体温无明显下降，咳嗽、咳痰无明显好转。
入院查体：T 38℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 134/76mmHg。神志清楚，呼吸平稳，口唇无发绀，气管居中，全身浅表淋巴结未扪及肿大。胸廓无畸形，肋间隙无增宽、狭窄，无三凹征，无胸骨压痛。双侧呼吸运动对称，双侧触觉语颤对称，未扪及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿啰音，下肺为主，未闻及明显干啰音，未闻及胸膜摩擦音及异常呼吸音。心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未及。双下肢无水肿，四肢关节无肿痛，无杵状指（趾）。
入院急查血常规：WBC 15.0×109/L，N 91.2%。CRP 96mg/L。ESR 82mm/h。
肺部CT：两下肺广泛散在炎性浸润（图1）。
图1 两下肺广泛散在炎性浸润
既往史：患者否认慢性支气管炎，否认吸烟史，否认肺结核史。
初步诊断：根据患者病史及辅助检查等结果，首先考虑社区获得性肺炎可能，但患者曾于外院住院6天，影像学符合支气管肺炎改变；不排除医院获得性（革兰阴性杆菌）肺炎。
诊疗经过：患者入院后留取血培养及痰液细菌培养，初始经验性选择左氧氟沙星0.2g
静脉滴注，每日2次联合阿奇霉素0.5g静脉滴注，每日1次抗感染。应用3天后患者体温高峰较前下降，但第4天起患者体温高峰再次上升，至第7天体温达到最高峰40.1℃，同时伴畏寒、寒战。血培养报告：肺炎克雷伯菌亚种，对头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南敏感，对左氧氟沙星耐药。头孢他啶/克拉维酸确诊试验阳性，提示为产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肺炎克雷伯菌株。遂改用头孢哌酮/舒巴坦3.0g静脉滴注，12小时一次抗感染治疗，3天后患者体温降至正常，咳嗽、咳痰等症状缓解。10天后血常规：WBC 8.15×109/L，N 73.2%，CRP＜1mg/L，ESR 26mm/h；肺部CT炎性渗出明显吸收（图2）。头孢哌酮/舒巴坦治疗14天后出院。
图2 炎性渗出明显吸收
最终诊断：肺炎克雷伯菌肺炎伴败血症。
