患者，男性，82岁。长期住本院呼吸科治疗，2009年3月4日着凉后出现咳嗽、咳痰，痰以白黏液为主，偶有黄脓痰。2009年3月4日，T 37.3℃，予小柴胡、复方甘草合剂等无显效，至2009年3月5日患者体温升至38℃，咳嗽、咳痰加重，黄脓痰增加，偶有白色胶冻样痰，无明显胸闷、气促等不适，夜间可平卧，每天尿量2000～2200ml。

体检（2009年3月4日）：神清，口唇无发绀，心率（HR）90次/分，律齐，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及散在细湿啰音，右下肺明显。全腹软，压痛（-），双下肢轻度水肿，BP 140/70mmHg，指末氧饱和度97%（未吸氧）。

既往史：糖尿病史30年，皮下注射胰岛素治疗；冠心病史20年，反复心力衰竭，2005年安装心脏起搏器；脑卒中病史10年，长期住院经鼻留置胃管。

实验室检查（2009年3月5日）：①血常规：WBC 14.1×10⁹/L，N 86.6%；②动脉血气：pH 7.45，PaCO₂ 30mmHg，PaO₂ 68mmHg（未吸氧）；③血糖：15.6mmol/L；④尿酮体++，尿糖+++；⑤Cr 156mmol/L，BUN 17.5mmol/L；⑥肝功能正常；⑦痰涂片：革兰阴性杆菌。

胸片（2009年3月5日）提示：右下肺炎（图1）。

图1 胸片（2009-3-5）：右下肺炎

初步诊断：①医院获得性肺炎；②糖尿病；③冠心病；④脑卒中后遗症。

诊疗经过：患者在住院期间发病，结合临床及实验室影像学结果诊断为医院获得性肺炎。2009年3月5日起，予经验性抗菌治疗：头孢他啶2.0g，每12小时一次，静脉滴注；解痉化痰：盐酸氨溴索；其他治疗：降糖、氧疗等。2009年3月8日，患者体温升高达38.5℃，口唇发绀，呼吸困难加重，端坐呼吸，HR 130次/分，肺部湿啰音明显增多，BP 160/90mmHg。动脉血气：pH 7.35，PaCO₂ 35mmHg，PaO₂ 55mmHg（未吸氧）。低氧血症难以纠正，鼻导管吸氧8L/min，氧饱和度可维持于92%左右。电解质紊乱，患者出现高钠血症，血糖升高，胰岛素使用量较常规剂量上升。2009年3月8日胸片提示两下肺水肿（图2）。2009年3月8日心电图：阵发性室上性心动过速，ST-T改变。考虑由于感染、发热引起急性左心衰，即刻予去乙酰毛花苷、呋塞米、硝酸异山梨酯强心、利尿、扩冠治疗，同时拟调整抗生素。

图2 胸片（2009-3-8）：两下肺水肿

患者自2009年3月5日以来曾重复送检痰涂片、痰培养，涂片结果有G^-杆菌、G⁺球菌，当时临床首先考虑患者为产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）+菌感染，停头孢他啶，改予头孢哌酮/舒巴坦钠3.0g，每天3次，静脉滴注抗感染。

改用头孢哌酮/舒巴坦钠后，2009年3月10日体温开始下降，T 37.5～37.8℃，呼吸困难缓解；咳嗽、咳痰减少。复查血常规：WBC 10.1×10⁹/L，N 76.6%；动脉血气：pH 7.38，PaCO₂ 42mmHg，PaO₂ 78mmHg，Cr 146mmol/L，BUN 11.5mmol/L。2009年3月11日收到之前所送痰培养结果：肺炎克雷伯菌，产超广谱β-内酰胺酶，金黄色葡萄球菌。血培养阴性。因患者临床症状已改善，故未改动抗生素。2009年3月11日晚间，患者进食流质时发生反流呛咳，由于患者咳嗽、咳痰乏力，出现憋气，口唇轻度发绀，即刻予支气管镜下吸痰，吸出白色流质以及黄脓痰液，使用防污染标本毛刷采样送检痰涂片及培养。当晚患者体温一度升高至38℃，因考虑是呛咳所致，头孢哌酮/舒巴坦钠已覆盖厌氧菌，为保护患者肝肾功能未改动或添加抗生素，密切观察患者体温情况，予对症退热处理后未出现体温反弹。

2009年3月12日收到痰涂片结果：G^-杆菌。继续予原来抗感染治疗，一周后体温正常，咳嗽、咳痰好转，痰转为白黏痰。复查血常规：WBC 7.2×10⁹/L，N 70.6%。动脉血气：pH 7.36，PaCO₂ 40mmHg，PaO₂ 85mmHg（未吸氧）。GLU 8.6mmol/L，Cr 121mmol/L，BUN 8.5mmol/L。2009年3月20日复查胸片：右下肺炎较前明显吸收（图3）。同时，一周后收到2009年3月11日所查深部吸取痰培养标本，证实为肺炎克雷伯菌，ESBL+。

图3 胸片（2009-3-20）：右下肺炎较前明显吸收

2009年3月20日和22日随访痰培养：金黄色葡萄球菌，未再查出有肺炎克雷伯菌。患者体温正常，于2009年4月2日停用头孢哌酮/舒巴坦。随访患者痰培养，患者反复痰培养中出现金黄色葡萄球菌，后用半定量培养检测结果为++，考虑为定植菌，故不再予进一步治疗。

最终诊断：①产ESBL肺炎克雷伯菌肺炎；②糖尿病；③冠心病；④脑卒中后遗症。