患者，女，75岁。因咳嗽、咳痰1个月，发热、咯血10天，于2008年6月6日入院。

患者于2008年5月初无明显诱因出现咳嗽、咳白色黏痰，以夜间为重，无胸痛，咯血，无低热、盗汗，于卫生院治疗症状无好转。5月25日起出现发热，最高38℃，伴痰中带血丝。5月28日胸部CT示：左肺上叶见不规则团块样混杂密度影，左上叶支气管开口狭窄（图1，图2）。5月30日门诊支气管镜检示：左上叶开口及下叶上段黏膜肿胀、狭窄，固有左上叶开口处可见黏膜表面不光整，触之易出血（图3）。活检病理：黏膜上皮无异型，血管轻度扩张充血，散在淋巴、浆细胞及少数中性粒细胞浸润。外院予抗感染治疗未见好转，为进一步诊治入院。

图1 胸部CT肺窗见左上叶高密度影，左主开口受压

图2 胸部CT纵隔窗见病灶内不规则强化，部分坏死，并有空洞

图3 左侧固有上叶支气管开口明显肿胀，管腔接近闭塞

无高血压、糖尿病和冠心病等慢性病史。无传染病史，2个月前右手尺桡骨骨折，行石膏外固定。否认手术输血史，否认药物过敏史，预防接种史随社会。无外地久居史。否认疫水、放射性毒物接触史。

入院后检查：T 36.1℃，R 20次/分，P 64次/分，BP 122/85mmHg，皮肤黏膜未见瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及。两肺呼吸音粗，未闻及湿啰音，可闻及干啰音。心率64次/分，律齐，无杂音。其余查体未见明显异常。血常规：WBC 7.30×10⁹/L，N 68.4%，RBC 3.39× 10¹²/L，Hb 90g/L，PLT 339×10⁹/L。ESR 103mm/h。凝血酶原时间（PT）17.9秒，纤维蛋白原6.1g/L，D-二聚体1.21mg/L。肝功：A/G= 32/36= 0.89，余正常。肾功能、电解质：正常。抗结核杆菌抗体：阴性。结核PCR：阴性。CEA、CA199：正常。痰真菌涂片：未见真菌生长。反复痰浓缩查结核杆菌均为阴性。痰细菌涂片：查见革兰阴性球菌及革兰阳性球菌。痰查脱落细胞：阴性。头颅MRI：双放射冠、左半卵圆中心、右基底核区多发性腔隙灶。骨ECT：腰5椎体退变可能，右侧尺、桡骨损伤可能。

入院后，给予阿洛西林及盐酸氨溴索静脉滴注、抗感染及祛痰治疗，口服肾上腺色腙止血对症治疗，咳嗽症状有所缓解，仍持续痰中带血，量约5～6口/天。2008年6月10日复查胸部CT：左肺大片高密度影伴液化坏死灶，较前无明显改变。6月13日支气管镜检查：左主支气管下段可见一大小约0.5cm×0.5cm息肉样新生物突入管腔，于该处活检，另左上叶及下叶上段支气管黏膜肿胀、充血，表面凹凸不平，管腔狭窄较入院前部分好转（图4）。病理：支气管黏膜被覆上皮无异型，少量炎细胞浸润，未见肿瘤病变。刷检未见肿瘤细胞。

图4 左肺上叶黏膜充血及管腔狭窄较前好转

2008年6月18日，CT引导下经皮肺活检病理检查。穿刺组织病理见大片坏死及炎症渗出，周围呈栅栏状短棒结构，革兰染色见阳性放线状菌丝，末端呈膨大棒状（图5，图6）。

图5 穿刺组织病理见大片坏死及炎症渗出，周围呈栅栏状短棒结构（HE×40）

图6 放线状菌丝末端呈膨大棒状，革兰染色阳性（×100）

最后诊断：左肺放线菌病。

治疗和转归：以青霉素静脉滴注（1800万U/d）治疗1个月后，症状明显好转。继续口服阿莫西林（1.5g/d）4个月，复查肺内病灶完全吸收。