患者，男性，24岁，银行职员，因间断左胸背部疼痛10个月，咳嗽2个月，伴发热1个月余，于2010年8月19日入住天津医科大学总医院呼吸科。

患者于入院前10个月无明显诱因出现夜间左胸背部针扎样疼痛，深吸气后稍有加重，无发热、咳嗽、咳痰，胸部X线检查未见明显异常，约1周后疼痛自行缓解。入院前2个月出现咳嗽，为顿咳，与吸入刺激性气体相关，且剧烈活动后明显，咳少量白色黏痰，同时左侧后背部针扎样疼痛再次出现，仍无发热，无胸闷、憋气，无盗汗，自服药物治疗（具体不详），无缓解。于入院前6周左右，无诱因夜间出现低热、咳嗽，体温37.5℃，无鼻塞、流涕，无咽痒、咽痛，就诊于外院，予莫西沙星治疗3天，体温无下降，而于剧烈咳嗽后出现胸骨后疼痛，且体温有逐渐上升趋势。于入院前1个月，体温升至39.2℃，伴畏寒，无寒战，于轻微活动后即可出现剧烈咳嗽，曾有痰中带血一次，色鲜红，量约5ml，咳黄痰。于外院住院治疗，住院期间患者体温最高达40℃，先后予哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南联合利奈唑胺抗感染及对症支持治疗，病情好转出院。于入院前6天（即出院当天）再次出现夜间低热，约37.5℃，先后到三家医院治疗后未见明显好转。于入院前1天，体温升至39.6℃，伴畏寒、寒战，咳嗽剧烈，伴呕吐，咳少量白色黏痰，偶有痰中带血丝，暗红色，量少。就诊于本院门诊，为进一步诊治收入本科。患者既往体健，于本市上大学，无久居外地史，无任何不良嗜好，未婚。否认家族性遗传病史。

入院查体：T 39.6℃，P 106次/分，R 22次/分，BP 135/65mmHg，发育正常，营养中等，神清语利，自动体位，皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及明显肿大。口唇不绀，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，胸壁无压痛。左下肺脊柱旁语音震颤及语音传导较右侧稍增强。左下肺可闻及湿啰音。心率106次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。移动性浊音（-）。双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。

检查及治疗情况：血常规：WBC 12.16×10⁹/L，N 72.91%；肝功能：AST、ALT稍高于正常，余（-）；肾功能正常；腹部B超：肝脏多发强回声光团（肝血管瘤？不均质脂肪肝？），建议进一步检查，胆胰脾肾未见异常。免疫全项（血清循环免疫复合物、抗核抗体、免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、免疫球蛋白M、补体C3、补体C4和总IgE）（-），CRP增高，血清1，3-β-D-葡聚糖检测（G试验）（-），血气分析正常。院外胸CT：左肺大片实变影，考虑感染性病变（图1）。

初步诊断：①肺炎；②肺隔离症。

图1 治疗前：左肺大片实变影，考虑感染性病变

根据病情，给予莫西沙星0.4g，静脉滴注，每日1次，治疗3天体温无变化。为加强抗阴性菌治疗，合并依替米星，患者体温转为低热，3天后体温仍未正常，考虑是否存在特殊感染，如肺孢子菌肺炎、诺卡菌病等。于是作进一步检查：人类免疫缺陷病毒（HIV）（-）；T细胞亚群CD3⁺74.01%（69.98%±5.79%），CD3⁺CD4⁺36.29%（5.25%±5.16%），CD3⁺CD8⁺55.37%（25.08%±4.34%），CD3⁺CD4⁺/CD3⁺CD8⁺0.66（1.42±0.89）。停用莫西沙星，改用头孢噻肟联合依替米星，加用复方磺胺甲𫫇唑2g每日3次治疗。此期间行纤维支气管镜检查可见：左侧下叶上段及后基底段开口狭窄，间嵴增宽，黏膜肥厚，可见较多黏稠脓性分泌物，以上段为著，于此处灌洗送检化验并取病理（左肺下叶上段开口），病理回报：黏膜慢性炎症，固有膜纤维组织增生。刷片：未见肿瘤细胞。于治疗第10天行颅脑CT检查：左侧颞叶可见片状低密度影，边缘模糊。颅脑MRI回报：左侧颞叶及右侧额叶环形强化（图2）。

图2 治疗前：左侧颞叶及右侧额叶环形脓肿

结合病史，考虑脑脓肿。这时，支气管肺泡灌洗液（BALF）抗酸染色（-），痰涂片、BALF培养及2次痰培养均回报：巴西诺卡菌（图3，图4）。

图3 BALF涂片镜检：诺卡菌

图4 BALF培养：巴西诺卡菌经鉴定

最终诊断：诺卡菌肺炎合并颅内脓肿。

治疗与转归：使用对诺卡菌敏感的美罗培南（1g，8小时一次，静脉滴注）与利奈唑胺（0.2g，12小时一次，静脉滴注）交替治疗（因患者在使用利奈唑胺一周左右时存在明显的白细胞和血小板下降，而换用美罗培南，待患者血象正常又换回利奈唑胺治疗），同时合用磺胺甲 𫫇 𫫇唑2g，每日3次治疗，治疗4天后体温降至正常，在院治疗1个月，复查胸部CT及颅脑MRI病变明显吸收，好转出院。院外继续以上治疗，并门诊随诊，约2个月后分别复查胸CT及颅脑MRI，病变明显吸收（图5，图6）。

图5 治疗后：左肺大片实变影明显吸收

图6 治疗后：左侧颞叶及右侧额脓肿消散