患者，男，47岁。因肾移植术后9个月余，发热、咳嗽3个月，头痛、发作性意识丧失1个月，于2008年4月18日入院。2007年7月因肾结石致尿毒症行右肾肾移植术，术后一直长期服用吗替麦考酚酯胶囊0.25g，每日1次，他克莫司1.0g，每日2次，及泼尼松20mg，每日1次，抗排异治疗。病情稳定。2008年1月10日无明显诱因出现阵发性胸痛伴乏力、食欲缺乏、低热，在当地医院行肺部CT示：右上肺阴影，不除外“占位性病变”可能。当时，咽拭子细菌、真菌培养阴性，血常规：WBC 10.7×10⁹/L，中性粒细胞比例正常，予以头孢吡肟+阿奇霉素治疗，效果不佳，病情反复，体温最高达39.5℃，复查胸片提示：两肺炎症较前增多。肺部CT考虑双肺真菌感染，右肺多发结节影，双侧胸膜增厚、粘连，右侧少许胸腔积液，少许心包积液。查ESR 65mm/h，痰和血液真菌学、细菌学检查及肺部肿物穿刺活检提示化脓性炎症，考虑肺部真菌感染和败血症，先后予以伏立康唑、卡泊芬净抗真菌以及美罗培南、莫西沙星、万古霉素、替考拉宁等抗细菌感染，患者仍有发热，并渐出现多发皮下肿块，部分化脓破溃，行皮下肿块活检脓液涂片抗酸染色弱阳性，病理活检确诊为诺卡菌感染。先后予以美罗培南、环丙沙星、阿米卡星、米诺环素等抗诺卡菌感染。患者皮肤感染灶有所控制。但是，于3月10日再次发热，并出现发作性意识丧失、肢体抽搐，查头颅MRI示：双侧幕上、下半球多发小结节灶，考虑为真菌性脑脓肿，诺卡菌感染播散可能，予以复方磺胺甲𫫇𫫇唑（SMZco）联合环丙沙星、头孢吡肟、厄他培南、氯霉素等抗诺卡菌治疗，并以丙戊酸钠口服抗癫痫等综合治疗。患者病情稳定，偶有低热，无咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、头痛等不适，复查血常规示：WBC 5.45×10⁹/L，Hb 81g/L，PLT 177×10⁹/L。于3月31日出院。出院后继续抗诺卡菌治疗，用氯霉素1.5g，每日2次静脉注射；口服环丙沙星0.4g，每日2次；复方磺胺甲𫫇𫫇唑0.96g，每日3次；对症治疗用苯磺酸氨氯地平10mg，每日1次；美托洛尔25mg，每日2次；丙戊酸钠0.5g，每日2次。4月13日，患者再次出现高热，体温最高达39.3℃，伴头痛、反应迟钝、表情淡漠，4月18日收入本科治疗。查体所见：神志清楚，精神可，反应迟钝；右下肢股外侧可触及一约3cm×5cm×1.5cm大小肿块，无红肿及压痛。其他皮肤可触及多发散在小肿块，均无红肿、压痛，无分泌物。双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，双侧鼻唇沟对称，无变浅，口唇无明显发绀，伸舌居中。右上肺可闻及少许湿啰音，右下肺及左肺未闻及明显干湿啰音。心率90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。上腹部正中可见一长约20cm手术瘢痕，右下腹可见一长约15cm弧形手术瘢痕。肝脾未触及肿大。左下肢轻度水肿。四肢肌力Ⅳ⁺级，指鼻试验右侧欠佳，腱反射亢进，生理反射存在，病理反射未引出。

初步诊断：①肾移植术后、免疫功能抑制状态；②播散性诺卡菌病（肺部、颅脑、皮肤）；③高血压2级（高危组）；④毕Ⅱ式胃次全切除术后等。

诊疗经过：入院后急查血气分析：pH 7.416，PO₂ 7.27kPa，PCO₂ 4.04kPa，HCO₃ 18.9mmol/L。提示Ⅰ型呼吸衰竭。胸部（图1）及上腹部CT示：①右肺及左肺上叶病灶，考虑为感染性病变；②右肺上叶局灶性肺不张；③双侧肾萎缩；④胆囊内密度均匀增高，考虑为泥沙样结石可能性大；⑤肝脏多发低密度灶，考虑为囊肿；⑥脾大。头颅MRI（图2）示：颅内多发结节影。血生化基本正常。CRP 20.7mg/L。血常规：WBC 3.94×10⁹/L，N 78%，L 19.8%，RBC 2.51×12⁹/L，Hb 65g/L，ESR 70mm/h。肾功能：Cr 72μmol/L，BUN 2.7mmol/L。24小时尿肌酐清除率：27L/24h。24小时尿微量蛋白：0.23g/24h。超声心动图示：主动脉瓣、二尖瓣轻度反流，左室顺应性减低。他克莫司血药浓度为：2.9ng/ml。借阅外院病理玻片请本院病理科会诊回报：（皮下肿块活检组织）符合诺卡菌感染。患者入院后继续予以吗替麦考酚酯、他克莫司抗排异，同时给予复方磺胺甲 𫫇 𫫇唑0.96g，口服，每日4次；并利奈唑胺0.6g，静脉滴注，每日2次，抗诺卡菌感染，鲨肝醇及利可君、重组人粒细胞集落刺激因子（rh-GCSF）升白细胞治疗，以及甘油果糖脱水、丙戊酸钠抗癫痫等综合治疗，患者发热症状逐渐缓解，精神状态改善，皮下肿块缩小，肌力恢复正常。复查胸部CT示：肺内表现同前片（2008年4月18日）对比病灶稍有吸收。MRI回报示：脑内多发结节影，与前片比较，病灶大小范围稍有减小。复查血常规：WBC 2.30×10⁹/L，RBC 2.83×12⁹/L，Hb 71g/L。于5月1日停用利奈唑胺，继续复方磺胺甲 𫫇 𫫇唑口服，后复查血常规患者血色素及白细胞无明显回升，即予以rh-GCSF升白细胞治疗，贫血予以输注红细胞及予以琥珀酸亚铁补铁纠正贫血，患者血小板渐恢复正常。于5月24日将复方磺胺甲 𫫇 𫫇唑减量为0.96g，每日3次。复查血常规已基本正常。于2008年6月7日出院。出院后坚持应用复方磺胺甲 𫫇 𫫇唑和对症治疗药物。10月16日复查头颅MRI（图3），与前片比较，病灶大小范围有明显好转。停用复方磺胺甲 𫫇 𫫇唑1个月后，复查病变无复发，患者恢复良好。目前情况：患者精神食欲佳，无头痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰及其他特殊不适。查体：全身多发小皮下肿块消失，右下肢股外侧皮下肿块消失。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率：82次/分，心律齐。神经系统检查无异常。

图1 胸部CT（2008-4-18）：右肺及左肺上叶上舌段见多个散在结节状高密度影，边界尚清楚，右肺上叶见大片实变肺组织影，其内可见充气支气管影像，左下肺见条索状高密度影，纵隔内气管前腔静脉后见一枚肿大淋巴结影，心影及大血管大小、形态正常

图2 头颅MRI（2008-4-18）：幕上大脑半球对称，灰白质对比正常，颅内幕上及幕下可见多发结节状异常信号影，T1W I呈低信号，T2W I呈稍高信号，边缘可见明显水肿，增强扫描结节可见明显强化，强化结节大小不等

图3 头颅MRI（2008-10-16）：大脑半球对称，灰白质对比正常，双侧额顶叶皮层下，双侧侧脑室旁可见多个小结节样异常信号影，T1W I呈低信号，T2W I呈稍高信号，抑水像呈高信号，增强扫描病变无明显强化，较前片病灶数目少，体积减小，幕下小脑及脑干未见明显异常。左侧侧脑室较对侧仍稍扩张

出院诊断：①肾移植术后，免疫功能抑制状态；②播散性诺卡菌病（肺部、颅脑、皮肤）；③Ⅰ型呼吸衰竭；④继发性癫痫；⑤高血压2级（高危组）；⑥毕Ⅱ式胃次全切除术后等。