女性，40岁，无业，因发热、咳嗽、咳痰4个月，加重伴胸痛1个月，于2008年6月23日入院。

既往史：2007年11月7日～12月4日因双手、双眼睑皮疹6周，肌肉乏力1个月，发热2周，住本院皮肤科，确诊为皮肌炎。2007年11月15日始应用泼尼松70mg当量激素治疗；2007年11月16日开始先后应用环磷酰胺及甲氨蝶呤治疗，同时规律口服泼尼松并逐渐减量。

入院前4个月无明确诱因出现间断性发热，体温最高39.5℃，咳嗽、咳黄痰，有时痰中带血丝。3个月后，上述症状加重，伴有右胸痛，到本院皮肤科就诊，肺部CT（2008年5月28日）（图1）示双肺多发斑点状、结节状、小团片状阴影，部分见空洞形成，以右肺中叶、双肺下叶为主，右侧胸腔积液。考虑皮肌炎活动，双侧肺炎，先后给予多种抗生素（哌拉西林/舒巴坦、替硝唑、左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦）抗感染治疗，并加大糖皮质激素剂量，仍每天发热，体温最高39.6℃。?皮肤科住院期间辅助检查：痰结核菌集菌法及PCR法均阴性。痰细菌和真菌培养示咽喉正常菌群，未见真菌生长。两次胸腔积液定位示右肩胛下角线第9～10肋间液性暗区，深37mm（抽胸腔积液后），第10肋间深31mm。胸腔积液：外观为黏稠脓性，恶臭；一般菌培养阴性；结核菌PCR阴性。胸腔积液涂片示：RBC 8～10/HP，WBC全视野，脓细胞成团分布。复查肺部CT（2008年6月12日）（图2），肺内病变无增多，右侧胸腔积液增多。血清肌酶检查正常，故考虑发热为感染性因素，入住本科治疗，当时泼尼松40mg，每天一次，口服。

图1 肺部CT（2008-5-28）：双肺多发斑点状、结节状、小团片状阴影，部分见空洞形成，以右肺中叶、双肺下叶为主，右侧胸腔积液

图2 肺部CT（2008-6-12）：肺内病变无增多，右侧胸腔积液增多

住本科后，初步诊断为：侵袭性肺真菌病可能，右侧脓胸，坏死性肺炎?皮肌炎。

给予米卡芬净50mg，每天一次，静脉滴注；哌拉西林/他唑巴坦4.5g，每8小时一次，静脉滴注；泼尼松40mg，每天一次，口服。用药后8天，患者仍有发热，最高体温38.9℃，仍咳嗽、咳黄痰，右侧胸痛略减轻。查血常规：WBC 13.77×10⁹/L，N 82.94%，L 11.42×10⁹/L，Hb 98g/L；痰细菌涂片示查到革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、革兰阴性球菌；痰真菌涂片未见真菌丝，未查到酵母样菌，未见假菌丝；痰培养可见假丝酵母菌生长，表皮葡萄球菌++；痰真菌培养示白假丝酵母菌。此时痰培养以白假丝酵母菌为主，分析该患者长期应用免疫抑制剂及抗生素，易发生二重感染，该菌为口腔内感染可能性大，给予制霉菌素漱口后复查痰培养为正常咽喉菌，故不考虑为目前肺内感染病原菌。表皮葡萄球菌仅一次阳性考虑为污染引起。

血培养阴性；复查肺部CT（2008年6月26日）（图3）示：右肺中叶、双肺下叶见不规则片状、结节状高密度影，部分内见空洞，左肺上叶见大片状高密度影；右侧胸壁下见弥漫性大小不一结节灶；右侧胸腔内见弧形液性密度灶及带状气体影，可见液气平面。胸腔积液彩超定位示右肩胛线第10肋间见无回声区，深23mm；再次抽胸腔积液化验：外观呈米黄色黏稠脓性液体，结核菌PCR阴性，细菌培养示星形诺卡菌。

图3 肺部CT（2008-6-26）：右肺中叶、双肺下叶见不规则片状、结节状高密度影，部分内见空洞，左肺上叶见淡片状高密度影；右侧胸壁下见弥漫性大小不一结节灶，较前片增大；右侧胸腔内见弧形液性密度灶及带状气体影，可见液气平面

最终诊断：①肺诺卡菌病伴右侧脓胸；②皮肌炎。

治疗和转归：给予复方磺胺甲 𫫇 𫫇唑0.96g，每天3次，口服；泼尼松35mg，每天一次，口服。治疗后第5天，患者体温下降至正常，平稳8天后出院，门诊随诊。