患者，男性，68岁。因反复发热伴咳嗽1周于2009年11月17日入院。患者于入院前1周受凉后出现发热，体温波动在37.3～39.5℃之间，伴畏寒、寒战、少许咳嗽，为阵发性连声咳，非刺激性，无犬吠样声音，咳少许白色黏痰，不易咳出，非拉丝状，不伴气喘，无痰中带血，无午后低热、盗汗、消瘦，无关节痛、面部红斑、反复口腔溃疡，就诊当地卫生院诊断不详，予退热、抗感染（具体药物不详）等处理后仍反复发热，体温波动在36.5～38.5℃，为进一步诊治转诊本院。门诊查血常规：WBC 9.14×10⁹/L，N 75.6%，胸片示双下肺肺炎（图1），门诊予以头孢派酮/他唑巴坦、左氧氟沙星、棕色合剂治疗等3天，患者咳嗽症状好转，但体温仍有反复，故以“发热待查”收住院。发病以来，精神、饮食睡眠可，大小便正常。

图1 胸部X线片：双下肺斑片状渗出影，右下肺较多

既往于3个月前因左股骨颈骨折在本院骨科行全髋关节置换术，曾用2天静脉头孢地秦及1周口服头孢克肟；术后恢复可；高血压病史12年，自服罗布麻片，血压控制可；有萎缩性胃炎，病理：（胃窦）浅表萎缩性胃炎伴肠化及低级别瘤变。无疫水、疫区接触史。否认吸烟史、酗酒史及冶游史。家族史无特殊。

入院后查体：T 37.8℃，BP 100/65mmHg，SaO₂ 95%（吸空气），全身皮肤黏膜未见皮疹、出血点、瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大，唇红，口腔黏膜无破溃。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及明显的干、湿性啰音。心率104次/分，心音钝，心律齐，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛，未扪及包块及肿物，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，墨菲征阴性，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。左髂部可见陈旧性手术瘢痕。生理反射正常，病理征阴性。

初步诊断：①发热待查：肺部感染?②高血压；③左全髋关节置换术后；④慢性萎缩性胃炎伴肠化及低级别瘤变。

入院后予莫西沙星及头孢米诺抗感染治疗，并于2009年11月19日行肺部CT检查（图2）。

图2 胸部CT示双肺炎症性病变，右肺中叶、左肺舌叶、左肺下叶较著；双侧胸腔积液；少量心包积液

上述治疗5天后体温下降，从入院后最高体温39.5℃降至38℃左右，但持续6天仍波动于38℃左右。此时，进行病原学相关检查：①痰细菌培养：条件致病菌、痰真菌培养阴性，流行性出血热、钩端螺旋体病、恙虫病、伤寒、副伤寒抗体、PPD皮试均为阴性，支气管肺泡灌洗液细菌培养、找结核杆菌均阴性，血培养阴性；②因患者有胸腔积液，进行胸腔积液常规、培养等检查。复查血常规示：WBC（11.2～19.76）×10⁹/L，N（80.1～92.2）%，按经验改用亚胺培南/西司他汀及利福霉素加强抗感染治疗后，体温又稍有下降，但仍波动于37.5℃左右，持续1周。骨髓检查提示感染象，骨髓细菌培养阴性。予复查肺部CT（2009年12月3日）示：双肺炎症性病变，右中叶、左舌叶、左下叶较著；双侧胸腔积液；少量心包积液（图3）。

图3 胸部CT示双肺炎症性病变，右肺中叶、左肺舌叶较前稍增多，左肺下叶较前相仿；双侧胸腔积液、心包积液较前增多

因病变较突出的部位为肺部，3次行气管镜检查（图4，均在本院），前2次灌洗液培养阴性，最后一次灌洗液培养示屎肠球菌，半定量+++。根据药敏结果，选用抗生素替考拉宁，3天后体温降至正常。综合临床表现及实验检查，考虑低热原因为肺部屎肠球菌感染。继续对患者巩固治疗（继续应用替考拉宁）不到1周，患者再次发热，体温波动于39℃左右，最高达40℃，复查血常规及肺部CT未发现感染加重的表现，动态观察血常规发现，嗜酸性粒细胞从0.34×10⁹/L增至0.74×10⁹/L，占有核细胞百分比从3.2%增至8.4%，遂考虑药物热可能性大，停用相关药物替考拉宁。

图4 纤维支气管镜下见各段支气管黏膜充血、水肿，左侧较著，左肺下叶上段分支开口较窄，见少许黏白分泌物

最终诊断：①肺炎（屎肠球菌）；②高血压；③药物热；④慢性萎缩性胃炎伴肠化及低级别瘤变；⑤左全髋关节置换术后；⑥低蛋白血症并心包、胸腔积液。

治疗和转归：针对肺部屎肠球菌感染予替考拉宁治疗有效后又出现发热，考虑药物热可能，停用替考拉宁后第2天体温即降至正常，血嗜酸性粒细胞仍较高，ESR 108mm/h，支持药物热的诊断。于2010年1月28日出院。患者于出院前及出院后1周复查肺部CT（图5，2010年2月5日），肺部炎症及胸腔积液完全吸收。

图5 胸部CT示双肺炎症及积液基本吸收，左侧胸膜肥厚