患者，女性，72岁，退休干部，因反复咳嗽2周、发热伴咳嗽1周于2010年5月4日入院。患者于入院前2周因受凉后出现咽痛、刺激性咳嗽，无咳痰，自觉不规则发热，伴畏寒、肌肉酸痛、头痛，体温波动在37.6～39.0℃之间，咳嗽非犬吠样，不伴气喘，无痰中带血，无盗汗、消瘦，无关节痛、面部红斑、反复口腔溃疡。发病以来，无胸痛，无少尿，食欲差，大小便正常。1周前胸片提示双肺纹理粗乱，左肺纹理模糊（图1），曾就诊于医院，诊断不详，予退热、抗感染（青霉素640 万U，每天2次，静脉滴注5天后换用头孢类抗生素，具体不详）等治疗后仍反复发热，3天前出现咳黄痰，体温有上升趋势，波动在37.5～39.8℃，并出现气短，为进一步诊治来本院，门诊查血常规：WBC 19.9×10⁹/L，N 85.2%，门诊予以“发热待查”收住院。

图1 2010年4月30日胸部X片示双肺纹理粗乱，左肺纹理模糊

既往慢性肾小球肾炎病史20年，长期患有血尿、蛋白尿，曾口服中药制剂，疗效欠佳。无疫水、疫区接触史。否认吸烟史、酗酒史及冶游史。无家族遗传病史。2010年春节期间曾因重症肺炎住ICU。

入院后查体：T 39.2℃，BP 120/80mmHg，R 21次/分，P 100次/分，SpO₂ 94%（吸氧），全身皮肤黏膜未见皮疹、出血点、瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大，口唇轻度发绀，口腔黏膜无破溃。咽部充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音。心界不大，心率100次/分，心音低钝，心律齐，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛，未扪及包块及肿物，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，墨菲征阴性，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。双下肢指凹性水肿。生理反射正常，病理征阴性。

初步诊断：①发热待查：肺炎？②慢性肾小球肾炎。

诊治经过：患者在本次住院前3个月因重症肺炎曾经住ICU治疗，ICU科院内感染概率很高，尤其是G^-病原菌感染概率更高，头孢哌酮/舒巴坦对绝大多数革兰阴性菌、革兰阳性球菌及部分厌氧菌具有良好的抗菌活性，对产生β-内酰胺酶的革兰阴性菌也有较好的疗效，抗菌谱广、作用强。因此，我们选用头孢哌酮/舒巴坦3g，每12小时一次静脉滴注，因患者痰液黏稠，近期进食较差，体弱无力咳出，静脉及雾化应用氨溴索化痰治疗，同时给予营养支持及增强免疫力药物治疗。同时，完善相关实验室检查：血常规：WBC 19.9×10⁹/L，N 85.2%；痰检抗酸杆菌阴性；肝功、肾功：AST 25.2U/L，ALT 38.1U/L，Alb 20.8g/L，BUN 7.7mmol/L，Cr 103.9μmol/L；血气分析（吸氧）：pH 7.4，PaCO₂ 40mmHg，PaO₂ 78mmHg，SaO₂ 93%，BE 4mmol/L；尿常规：尿蛋白（++），潜血（+++），红细胞计数80.5/μl，WBC 39.6/μl；24小时尿蛋白总量：1366.7mg/L；ESR 50mm/h；血K 2.94mmol/L，Na 133mmol/L，Cl 96.1mmol/L；心电图：窦性心律，偶发室上性期前收缩；心脏彩超：左室舒张功能下降；肝胆脾肾超声未见异常；5月7日肺部CT（图2）示双肺炎症性病变，左肺上叶、舌叶可见片状高密度阴影较著，左侧少量胸腔积液。支气管镜检查，气管内、双侧主支气管及各叶、段管腔可见大量脓性分泌物，以左肺上叶尖后段为重，抽吸后见各叶、段管腔通畅，黏膜略充血（图3）。

图2 胸部CT示双肺炎症性病变，左肺上叶可见片状高密度阴影较著，左侧少量胸腔积液

图3 纤维支气管镜检查，气管内、双侧主支气管及各叶、段管腔可见大量脓性分泌物

左上叶盲检病理显示支气管黏膜慢性炎症，肺泡大小不等，间质纤维组织增生；左上叶尖后段刷检示纤毛柱状上皮和少量炎细胞，未查见肿瘤细胞。肺泡灌洗液革兰染色见革兰阳性球菌及革兰阴性杆菌，未见抗酸杆菌及真菌。支气管肺泡灌洗液细菌培养结果示屎肠球菌，对克林霉素、氨苄西林、喹诺酮类、万古霉素等多种药物耐药。

入院后给予头孢哌酮/舒巴坦治疗，3天后患者体温未见下降，仍有持续高热，状态较衰竭，结合其临床表现及肺泡灌洗液细菌培养结果示屎肠球菌，考虑抗生素应覆盖革兰阳性球菌，故于5月7日联合应用利奈唑胺0.6g，每天2次，静脉滴注。联合用药第2天，从5月8日体温有所下降，5月9日查血常规示：WBC 8.55×10⁹/L，N 62.2%。

最终诊断：①肺炎；②肺泡灌洗液细菌培养为屎肠球菌；③慢性肾小球肾炎；④低蛋白血症并左侧胸腔积液；⑤电解质紊乱，低钾钠氯血症；⑥心律失常。

治疗与转归：针对该患者气管镜灌洗液细菌培养为屎肠球菌感染，予以联合应用利奈唑胺抗感染治疗第2天体温呈下降趋势，咳痰，气短减轻，第3天时明显好转，用药第4天黄色痰消失，左肺啰音逐渐消失。复查血常规、离子、肝功、肾功、血气分析均正常，Alb 31.2g/L，痰培养阴性（患者不同意纤支镜复查）。尿常规：红细胞计数（RBC）72.4/μl，WBC25.2/μl，尿蛋白（+），潜血（++）。2010年5月14日，肺CT（图4）复查原病灶大部分吸收，左侧胸腔积液有吸收。

图4 胸部CT示双肺炎症性病变，较前明显吸收