患者，男，25岁，因“发热、咳嗽、咳痰3周”于2010年8月25日入院。8月初患者劳累后出现发热（体温不详），伴畏寒、寒战，咳嗽，咳少量黄白色黏痰，乏力，无胸痛、咯血、呼吸困难，无夜间盗汗。8月17日外院胸部CT示：左肺下叶大片实变影，左侧胸腔少量积液，肝脾大。遂于当地多家医院住院，诊断为“左肺大叶性肺炎、代谢性酸中毒、低钠血症、低蛋白血症”，曾予“左氧氟沙星、头孢替唑、替硝唑、哌拉西林/他唑巴坦、阿奇霉素、白蛋白、丙种球蛋白”等治疗，仍反复发热，体温最高达39.6℃，咳嗽，咳铁锈色黏痰。8月22日复查胸部CT示：左肺下叶大叶性肺炎并肺脓肿形成早期?心包少量积液。为进一步诊治转入本院。起病以来，精神、睡眠可，胃纳较差，二便正常，体重下降约2kg。

既往史、个人史、家族史无特殊。

入院查体：T 38.2℃，P 98次/分，R 20次/分，BP 99/64mmHg。神志清楚，皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及。胸廓对称，左侧呼吸运动稍减弱，左侧触诊语颤减弱，左中下肺叩诊稍浊，左肺呼吸音减弱，可闻及吸气相湿啰音，未闻及干啰音；右肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率98次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，未扪及包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿。

入院诊断：社区获得性肺炎（重症）。

辅助检查：血常规：WBC 8.9×10⁹/L，N 85.3%，淋巴细胞比率（L）6.2%，Hb 81g/L，PLT 239×10⁹/L；D-二聚体（ELISA法）2.81mg/L；ESR＞140mm/h；细胞角蛋白21-1（CYFRA21-1）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、癌胚抗原正常；B型钠尿肽前体：1691pg/ml；血清降钙素原：42.35ng/ml；真菌1，3-β-D-葡聚糖检测（G试验）（-）；血培养（-）。8月27日骨髓穿刺结果：内铁4%，外铁+++。①粒细胞反应性增生型骨髓象；②增生性贫血，铁染色见外铁增多、内铁减少，提示有继发性因素。9月6日纤维支气管镜活检：（左下叶）送检肺组织可见大片脓肿形成伴多量坏死，部分肺泡腔内见脓性纤维素性渗出；特殊染色：抗酸（-），六胺银（-），AB（-），PAS（-），组织改变符合化脓性肺炎。9月9日胸部CT+肺动脉造影：①左下肺隔离症（源自胸主动脉左侧），伴左下肺感染、脓肿形成，病灶较前变化不大；②右上肺尖段、右肺中叶及左肺上叶前段、舌段炎症，较前明显吸收、减少。9月15日行电视辅助胸腔镜外科手术（VATS）左下肺手术，切除左下肺叶送检肺组织：镜下见多个扩张的囊腔，囊内见坏死及大量炎性渗出物，炎细胞浸润，周围肺组织肺泡腔内渗出物机化，肺泡上皮增生，间质纤维化，脓肿灶形成。结合临床，符合肺隔离症合并感染、肺脓肿（图1）。

图1 9月16日术后肺组织活检示：符合肺隔离症合并感染、肺脓肿

初步诊断：左下肺肺隔离症并发感染。

治疗和转归：8月25日起给予“哌拉西林/三唑巴坦”抗感染，3天后仍有发热（最高40℃），咳嗽较频繁，咳大量黄绿色黏痰，伴全身乏力。8月27日胸片（图2）示：左肺上叶舌段、左下肺炎症；左下肺压迫性肺不张；左侧中量胸腔积液。8月28日改用“美罗培南+莫西沙星”。2天后热峰曾有下降，但体温又复升，最高达41℃。8月31日复查胸部CT（图3）示：左下肺肺脓肿形成并右肺多处炎症。因患者仍反复发热，美罗培南治疗效果不佳，不排除耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染。9月2日改用万古霉素静脉滴注。2天后，患者出现前胸部皮疹，疑万古霉素过敏，予抗过敏处理，并改用利奈唑胺+头孢哌酮/舒巴坦继续抗感染，患者症状有所改善，最高体温38.1℃。9月6日行纤支镜活检肺组织示：组织改变符合化脓性肺炎。

图2 8月27日胸片：拟左肺上叶舌段、左下肺炎症；左下肺压迫性肺不张；左侧中量胸腔积液

图3 8月31日胸部CT示：左下肺肺脓肿形成并右肺多处炎症

9月9日复查胸部CT+肺动脉造影（图4）示左下肺隔离症（源自胸主动脉左侧），伴左下肺感染、脓肿形成，右肺炎症较前明显吸收。经积极抗感染治疗后，患者热峰逐渐下降，最高体温37.7℃。请胸外科会诊后于9月15日在全麻下行VATS左下肺叶切除术，术程顺利。术后患者出现脓胸。予利奈唑胺联合亚胺培南抗感染及胸腔冲洗等治疗后，胸腔引流管引出液逐渐变清，患者一般情况好，生命体征平稳。10月28日复查胸部CT（图5）示：①左肺术后改变，左剩余肺较前复张，其内感染灶较前无明显变化；左胸液气残腔较前缩小。②右中肺内侧段及右下肺前基底段炎症已吸收。③右上叶尖段、右下叶上段及左上叶多个大小不等小结节大致同前，考虑炎性肉芽肿，建议追踪复查。患者于11月2日出院。

图4 9月9日胸部CT+肺动脉造影示：左下肺隔离症（源自胸主动脉左侧）

图5 胸部CT（10月28日）示：①左肺术后改变，左剩余肺较前复张，其内感染灶较前无明显变化；左胸液气残腔较前缩小。②右中肺内侧段及右下肺前基底段炎症已吸收

最终诊断：左下肺肺隔离症并发感染（推测MRSA可能）。