患者,男,25岁,因“发热、咳嗽、咳痰3周”于2010年8月25日入院。8月初患者劳累后出现发热(体温不详),伴畏寒、寒战,咳嗽,咳少量黄白色黏痰,乏力,无胸痛、咯血、呼吸困难,无夜间盗汗。8月17日外院胸部CT示:左肺下叶大片实变影,左侧胸腔少量积液,肝脾大。遂于当地多家医院住院,诊断为“左肺大叶性肺炎、代谢性酸中毒、低钠血症、低蛋白血症”,曾予“左氧氟沙星、头孢替唑、替硝唑、哌拉西林/他唑巴坦、阿奇霉素、白蛋白、丙种球蛋白”等治疗,仍反复发热,体温最高达39.6℃,咳嗽,咳铁锈色黏痰。8月22日复查胸部CT示:左肺下叶大叶性肺炎并肺脓肿形成早期?心包少量积液。为进一步诊治转入本院。起病以来,精神、睡眠可,胃纳较差,二便正常,体重下降约2kg。
既往史、个人史、家族史无特殊。
入院查体:T 38.2℃,P 98次/分,R 20次/分,BP 99/64mmHg。神志清楚,皮肤黏膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及。胸廓对称,左侧呼吸运动稍减弱,左侧触诊语颤减弱,左中下肺叩诊稍浊,左肺呼吸音减弱,可闻及吸气相湿啰音,未闻及干啰音;右肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心界不大,心率98次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,未扪及包块,无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未扪及,双下肢无水肿。
入院诊断:社区获得性肺炎(重症)。
辅助检查:血常规:WBC 8.9×109/L,N 85.3%,淋巴细胞比率(L)6.2%,Hb 81g/L,PLT 239×109/L;D-二聚体(ELISA法)2.81mg/L;ESR>140mm/h;细胞角蛋白21-1(CYFRA21-1)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、癌胚抗原正常;B型钠尿肽前体:1691pg/ml;血清降钙素原:42.35ng/ml;真菌1,3-β-D-葡聚糖检测(G试验)(-);血培养(-)。8月27日骨髓穿刺结果:内铁4%,外铁+++。①粒细胞反应性增生型骨髓象;②增生性贫血,铁染色见外铁增多、内铁减少,提示有继发性因素。9月6日纤维支气管镜活检:(左下叶)送检肺组织可见大片脓肿形成伴多量坏死,部分肺泡腔内见脓性纤维素性渗出;特殊染色:抗酸(-),六胺银(-),AB(-),PAS(-),组织改变符合化脓性肺炎。9月9日胸部CT+肺动脉造影:①左下肺隔离症(源自胸主动脉左侧),伴左下肺感染、脓肿形成,病灶较前变化不大;②右上肺尖段、右肺中叶及左肺上叶前段、舌段炎症,较前明显吸收、减少。9月15日行电视辅助胸腔镜外科手术(VATS)左下肺手术,切除左下肺叶送检肺组织:镜下见多个扩张的囊腔,囊内见坏死及大量炎性渗出物,炎细胞浸润,周围肺组织肺泡腔内渗出物机化,肺泡上皮增生,间质纤维化,脓肿灶形成。结合临床,符合肺隔离症合并感染、肺脓肿(图1)。

图1 9月16日术后肺组织活检示:符合肺隔离症合并感染、肺脓肿
初步诊断:左下肺肺隔离症并发感染。
治疗和转归:8月25日起给予“哌拉西林/三唑巴坦”抗感染,3天后仍有发热(最高40℃),咳嗽较频繁,咳大量黄绿色黏痰,伴全身乏力。8月27日胸片(图2)示:左肺上叶舌段、左下肺炎症;左下肺压迫性肺不张;左侧中量胸腔积液。8月28日改用“美罗培南+莫西沙星”。2天后热峰曾有下降,但体温又复升,最高达41℃。8月31日复查胸部CT(图3)示:左下肺肺脓肿形成并右肺多处炎症。因患者仍反复发热,美罗培南治疗效果不佳,不排除耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染。9月2日改用万古霉素静脉滴注。2天后,患者出现前胸部皮疹,疑万古霉素过敏,予抗过敏处理,并改用利奈唑胺+头孢哌酮/舒巴坦继续抗感染,患者症状有所改善,最高体温38.1℃。9月6日行纤支镜活检肺组织示:组织改变符合化脓性肺炎。

图2 8月27日胸片:拟左肺上叶舌段、左下肺炎症;左下肺压迫性肺不张;左侧中量胸腔积液

图3 8月31日胸部CT示:左下肺肺脓肿形成并右肺多处炎症
9月9日复查胸部CT+肺动脉造影(图4)示左下肺隔离症(源自胸主动脉左侧),伴左下肺感染、脓肿形成,右肺炎症较前明显吸收。经积极抗感染治疗后,患者热峰逐渐下降,最高体温37.7℃。请胸外科会诊后于9月15日在全麻下行VATS左下肺叶切除术,术程顺利。术后患者出现脓胸。予利奈唑胺联合亚胺培南抗感染及胸腔冲洗等治疗后,胸腔引流管引出液逐渐变清,患者一般情况好,生命体征平稳。10月28日复查胸部CT(图5)示:①左肺术后改变,左剩余肺较前复张,其内感染灶较前无明显变化;左胸液气残腔较前缩小。②右中肺内侧段及右下肺前基底段炎症已吸收。③右上叶尖段、右下叶上段及左上叶多个大小不等小结节大致同前,考虑炎性肉芽肿,建议追踪复查。患者于11月2日出院。

图4 9月9日胸部CT+肺动脉造影示:左下肺隔离症(源自胸主动脉左侧)

图5 胸部CT(10月28日)示:①左肺术后改变,左剩余肺较前复张,其内感染灶较前无明显变化;左胸液气残腔较前缩小。②右中肺内侧段及右下肺前基底段炎症已吸收
最终诊断:左下肺肺隔离症并发感染(推测MRSA可能)。