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已收藏患者，男，51岁。因左侧胸背部疼痛1天、加重2小时就诊。入院前1天无明显诱因出现左侧胸背部持续性疼痛，活动及深呼吸时加重，无发热、心慌、气短、咳嗽、咳痰等症状，自行口服布洛芬和静脉滴注头孢类抗生素、甘露醇等疼痛略有改善，入院前2小时上述症状加重，在当地医院行心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF、T波浅倒，血糖为21.3mmol/L，口服硝酸甘油2片无明显缓解，肌内注射哌替啶后疼痛减轻，为进一步诊治以“冠心病”入院。患病以来，饮食、睡眠差，体重无明显减轻，大小便正常。
既往史：糖尿病史9年，未规律服药，血糖控制差。于2010年1月18日不慎跌倒导致胸腰椎骨折，卧床休息1周后生活自理。吸烟20余年，2～3包/天。嗜酒，每次0.4～1kg。
入院查体：T 36.2℃，BP 133/90mmHg，精神差，左侧第4～5肋间背部肩胛下方压痛明显，无皮肤红肿，心、肺、腹未见异常，四肢皮肤触觉及温度觉减退。辅助检查：血WBC 13.2 ×109/L，N 83.71%，AST 58U/L，ALT 56U/L，心肌酶正常，ESR 76mm/h，GLU 16.3mmol/L；尿常规：尿糖+++，酮体+++；胸片未见异常，心电图大致正常。
初步诊断为：①胸痛待查：冠心病?带状疱疹？肌肉神经病变？②2型糖尿病，糖尿病酮症；③陈旧性胸、腰椎骨折。
患者于入院第2天开始出现寒战、高热，体温最高为39℃，精神差，疲倦，胸痛明显，咳嗽，有少量白痰，给予头孢哌酮/舒巴坦钠2g，每天2次，治疗3天效果不明显，仍持续高热，胸腔积液较前增多，第4天左侧肩胛下方逐渐出现局部红、肿、热、痛。复查血常规及ALT、AST较前升高，行胸部CT提示双侧少量胸腔积液，伴局部肺萎陷，右侧中叶外侧段、双肺索条影（图1～图4）。
图1 胸部CT肺窗示双肺纹理增粗，以外带为著
图2 胸部CT肺窗示右侧中叶外侧段、双肺索条影
图3 胸部CT肺窗显示双肺背侧支气管纹理粗乱伴渗出
图4 胸部CT纵隔窗提示双侧少量胸腔积液
胸椎MRI检查提示椎旁脓肿（图5，图6）。胸腔积液化验为：黄色混浊，可见脓细胞，李凡他试验+，细胞总数18.75×109/L，WBC 14×109/L，多核92%，单核8%；生化：淀粉酶7U/L，蛋白32.4g/L，腺苷脱氨酶23U/L，乳酸脱氢酶（LDH）1111U/L；痰培养及胸腔积液培养阴性，2次血培养提示为金黄色葡萄球菌感染，对左氧氟沙星、万古霉素、替考拉宁敏感。
图5 胸椎MRI检查显 示T12陈旧性骨折
图6 胸椎MRI检查提示椎旁脓肿
最终诊断：①金黄色葡萄球菌败血症；②双侧肺炎伴脓胸；③左侧胸椎旁蜂窝织炎；④2型糖尿病，糖尿病酮症；⑤陈旧性胸、腰椎骨折。
治疗与转归：根据药敏结果更换抗生素万古霉素0.5g，每8小时一次，同时给予降糖、营养、纠正酸中毒等对症支持治疗。体温逐渐降至正常，胸痛减轻，背部红肿热痛逐渐消失，白细胞下降至正常。复查B超胸腔积液吸收，椎旁未见脓肿。
