患者，男性，14岁，农村学生。因右髋部疼痛8天，加重伴咳嗽、发热6天，于2010年02月10日入院。患者于2010年2月2日无明显诱因出现右髋部疼痛，局部无红肿、发热，2天后右髋部疼痛加重并出现全身疼痛，至当地县医院就诊。测体温38.5℃，伴干咳，无咳痰、咯血等症状；血常规提示中性粒细胞增高；尿常规：潜血++，蛋白+++；骨盆平片未见异常。胸片示“双下肺纹理增多”，建议转上级医院，在市医院诊断为“支气管肺炎、急性肾炎综合征”，给予抗感染治疗（具体不详）后，仍持续发热，全身疼痛，伴气促，2月7日右下肢肿胀，为进一步诊治转本院，在急诊科查血常规提示感染血象；肝功能提示转氨酶增高，肾功能正常。2月10日收住病房。自发病以来，无乏力、盗汗，无胸痛、心悸，无头痛、头晕等症状，精神欠佳，食纳可，大小便正常。既往体健，否认手术、外伤史。

入院查体及辅助检查：T 37.2℃，P 132次/分，R 20次/分，BP 110/60mmHg。神志清楚，精神欠佳，轮椅推入病房，强迫体位，查体欠合作。轻度贫血貌，双手可见陈旧性冻疮瘢痕，右大腿局部皮温增高，余全身皮肤未见异常，全身肌肉触痛，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率132次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹查体未见明显异常体征。右下肢肿胀、疼痛，被动活动时疼痛加重。患者入院时急查血气分析（未吸氧）结果提示：酸碱度（pH）7.575，氧分压（PO₂）70mmHg，二氧化碳分压（PCO₂）31.8mmHg，氧饱和度（SO₂）96.2%；血常规：WBC 21.14×10⁹/L，N 0.772，Hb 89g/L，PLT 75×10⁹/L；肝功能（2010年2月7日）：ALT 25U/L，AST 82U/L，总胆红素（TBil）22.3μmol/L，Alb 27.6g/L；ESR 50mm/h；高敏C反应蛋白（hs-CRP）170mg/L。尿常规、肾功能、抗O、类风湿因子等均正常。行胸部CT检查提示：两肺野胸膜下可见斑片状、结节状高密度影，边缘模糊，部分病灶内可见空洞形成（图1，2010-02-06）。

图1 胸部CT（2010-02-06）示两肺野胸膜下可见斑片状、结节状高密度影，边缘模糊，部分病灶内可见空洞形成

入院初步诊断：①重症肺炎，低氧血症；②败血症?③急性骨髓炎?④肝功能不全；⑤贫血；⑥低蛋白血症。

入院诊治：结合患者临床及胸部影像学表现，我们分析患者细菌感染性疾患可能性大，首先需考虑败血症引起的金黄色葡萄球菌肺炎，依据如下：患者胸部CT提示双肺多发斑片状、结节状高密度影，细看部分病灶内有小空洞形成，符合金黄色葡萄球菌血行感染所致的病变。但患者病史中无疖肿、皮肤外伤史等可能细菌入血的诱发因素，尚需进一步追问病史证实。此外，尚需重点排除以下疾病：①空洞型肺结核：空洞型肺结核亦可有此类影像学表现，但多为厚壁空洞，且既往有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗、反复咯血等结核中毒症状，患者既往无结核病史，无结核患者接触史，家人体质健康，且病程中发热为持续性，无反复咯血、盗汗等症状，暂不支持；②韦格纳肉芽肿：肺型韦格纳肉芽肿患者亦可有肺内结节状、斑片状阴影，双侧或单侧分布，35%～50%可有空洞形成，此阴影可自行消失或具有游走性特征，结合患者病史，暂不考虑。

入院后反复追问病史，患者每年冬天双手易生冻疮，去年冬季尚有皮肤皲裂、破溃，且平素喜和伙伴们在田间、泥土堆玩耍，故可能存在细菌由冻疮裂口入血。结合患病后临床表现，临床上高度怀疑金黄色葡萄球菌血源性感染所致的肺炎、骨髓炎。基于以上考虑，给予万古霉素0.5g，8小时一次静脉滴注，并根据患者体温、饮食情况给予足够的营养支持，同时使用多烯磷脂酰胆碱保肝治疗。行下肢超声检查结果提示：右侧腹股沟区多发肿大淋巴结，考虑反应性增生。右大腿肌肉肿胀，肌间隙少量积液，右侧髂外静脉、股静脉移行处及右侧股静脉起始段血栓形成，下腔静脉肝后段可疑附壁血栓。心脏B超提示：卵圆孔未闭，心房水平左向右分流。补充诊断：①下肢深静脉血栓形成；②先天性心脏病，卵圆孔未闭。在原有基础上，给予低分子肝素抗凝治疗及小剂量尿激酶溶栓（在溶栓第3天出现咽部、鼻腔渗血，停药后出血渐止）。2010年2月12日（入院第3天）晚间，患者发热，体温升至39.2℃，立即抽血送需氧及厌氧菌培养。15日（入院第6天）血培养结果回报：金黄色葡萄球菌生长，琼脂扩散敏感试验（K-B法）：苯唑西林、左氧氟沙星、头孢唑啉均敏感，对利奈唑胺抑菌圈为27mm，而万古霉素仅16mm，随即更换抗生素为利奈唑胺。

换用利奈唑胺治疗第2天（2010年2月16日），患者日最高体温38.2℃，第4天日最高体温维持在38.0℃左右，右下肢肿胀减轻，但疼痛未缓解，右髋关节屈曲，呈外旋、外展位，被动活动时疼痛加剧。多次请骨科会诊，按会诊意见给予右下肢持续皮牵引，复查双侧股骨正、侧位片，结果示：右股骨上段骨质密度不均匀减低，轮廓模糊，骨皮质清晰，周围软组织层次欠清晰。磁共振成象（MRI）回报：右侧股骨头及中上段骨质信号异常，边缘欠清，周围软组织肿胀，多考虑感染性病变。ESR＞140mm/h，诊断考虑骨髓炎，请骨科会诊后同意骨髓炎诊断，建议继续抗感染治疗，病情许可时转科手术。

2010年2月20日（利奈唑胺治疗第6天），复查胸部CT提示双肺多发空洞形成，双肺下叶局部膨胀不全，双侧胸腔积液，双上肺野病灶较前有所吸收，但因合并胸腔积液，其余肺内病灶不能较好评价。考虑胸腔积液为金黄色葡萄球菌肺炎引起的类肺炎旁积液。床旁B超提示双侧少量积液，可见分隔，不宜穿刺。遂行B超引导下胸腔闭式引流，抽胸腔积液为茶色，化验胸腔积液常规：黏蛋白定性（+），中性粒细胞百分率52%，淋巴细胞百分率48%，WBC 2.1×10⁹/L。胸腔积液生化：胸腔积液总蛋白54.4g/L，葡萄糖3.1mmol/L，检查结果支持类肺炎旁积液诊断。继续使用利奈唑胺抗感染，其间多次复查血培养结果均无致病菌生长，住院期间患者体温变化情况（图2），动态监测血常规提示白细胞计数逐渐降至正常（图3），肝肾功能亦无肝损害加重趋势（图4）。

图2 住院期间最高体温变化情况

图3 住院期间白细胞计数变化

注：住院第1～5天选用的抗生素为万古霉素，自第5天血培养结果回报后换为利奈唑胺继续抗感染治疗，换药后第2天患者日最高体温降至38.2℃，此后呈逐渐下降趋势。第0天表示住院前查肝功情况；第28天表示出院后复查结果

图4 住院期间肝功能变化情况

3月1日，再次复查胸部CT提示：两肺上叶、右肺中叶多发结节状高密度影，部分空洞样变，与前片对比有所吸收，双肺下叶膨胀不全，双侧胸腔积液（少量）（图5）。3月4日（利奈唑胺治疗第18天），患者体温降至38℃以下，且连续5天最高体温37.2℃，右下肢疼痛较前减轻。因患者体温正常已5天，胸部CT复查结果提示肺部病变较前有所吸收，但是右下肢疼痛无缓解，再次请骨科会诊，骨科会诊后指出暂无手术指征，转至理疗科继续治疗。

图5 胸部CT（2010-03-01）示两肺上叶、右肺中叶多发结节状高密度影，部分空洞样变，与前片对比，有所吸收，双肺下叶膨胀不全，双侧胸腔积液（少量）

最终诊断：①金黄色葡萄球菌败血症；②血源性金黄色葡萄球菌肺炎；③急性骨髓炎；④低氧血症；⑤低蛋白血症；⑥肝功能不全；⑦先天性心脏病，卵圆孔未闭；⑧下肢深静脉血栓形成。

治疗和转归：患者转理疗科继续给予利奈唑胺抗感染治疗，并局部理疗、活动锻炼、镇痛、改善循环等支持对症治疗后，2010年3月18日复查胸部B超未见积液，患者体温正常，右大腿肌力增强，屈曲活动轻度改善，出院休养。