女性，26岁，无业。因咯血1个月伴发热1周于2009年6月2日就诊于本院呼吸科。

入院前1个月，患者无明显诱因出现咯鲜血，量约10～50ml/d，伴咳嗽，无潮热、盗汗，曾到外院诊疗2周（不详，未抗结核），咯血停止出院。出院后一周，患者再次咯血，伴胸闷、气促、发热，体温38～39℃，遂到本院就诊。

既往史：有静脉注射吸毒史2年；吸烟15～20支/天，共7年；已戒烟1个月，怀孕5⁺个月。

入院查体：T 38.5℃，P 120次/分，身高160cm，体重45kg，消瘦，唇略发绀，手臂有注射针眼，双肺闻及湿鸣音，心率快，胸骨左缘Ⅲ～Ⅳ肋骨间收缩期杂音Ⅲ级，扪及肝于右肋下6cm、剑突下5cm，移动性浊音（-），双下肢无水肿。血：WBC 14.99×10⁹/L，N 90%，Hb 62g/L；肝功能：清蛋白（Alb）20.7g/L，其余正常；肾功能和电解质正常，红细胞沉降率（ESR）87mm/h，梅毒螺旋体抗体阴性，HIV抗体初筛试验阴性。X线胸片和肺部CT检查结果见图1、图2。

图1 胸片（2009-6-2）：双下肺炎，双侧胸腔少量积液

图2 胸部CT（2009-6-4）：双肺散在渗出性病灶，纤维增殖灶伴空洞形成，双侧胸膜增厚

初步诊断：①咯血待查：葡萄球菌肺炎?支气管扩张?②营养不良（重度）；③心脏杂音待查；④G₂ P₀ 5⁺个月妊娠。

诊疗经过：入院后，患者放弃胎儿，予加替沙星静脉滴注抗感染。入院第3天痰培养显示白假丝酵母菌生长，加用氟康唑0.4g，静脉滴注，仍持续发热，WBC 16.42×10⁹/L，N 90%。入院第5天痰培养为金黄色葡萄球菌生长，万古霉素敏感（MIC＜4mg/L），利福平耐药（MIC 2mg/L），抗生素治疗换为万古霉素0.5g，每8小时一次，静脉滴注。

为排除肺结核等情况，2009年6月9日行纤维支气管镜（简称纤支镜）检查，见左下肺少许新鲜出血，未查见肿瘤细胞，抗酸染色（-），过碘酸希夫反应（PAS）（-）。

2009年6月10日上午，患者出现酸痛，产科会诊后即转入产科引产，产后当晚呼吸困难转回呼吸科。复查：WBC 20.66×10⁹/L，N 89%，Hb 58g/L，C反应蛋白（CRP）104mg/L，ESR 140mm/h。心脏彩超：右房大，三尖瓣瓣体团块回声，考虑赘生物，三尖瓣反流（中至重度）。

患者转入本科后病情无好转，体温39℃，经心内科和呼吸科联合讨论后认为存在感染性心内膜炎，考虑到万古霉素MIC值接近4，且对利福平耐药，存在异质性万古霉素中介金黄色葡萄球菌（heterogeneous vancomycin-intermediateStaphylococcus aureus，hVISA）感染可能，将万古霉素加量为1.0g每8小时一次，静脉滴注。2009年6月23日，血培养提示：人葡萄球菌亚种生长，万古霉素MIC值＜2mg/L。

最后诊断：①金黄色葡萄球菌肺炎；②感染性心内膜炎，三尖瓣赘生物；③葡萄球菌败血症；④重度营养不良，低蛋白血症，重度贫血；⑤G₂ P₀ 5⁺个月，死胎流产。

治疗和转归：患者从2009年6月8日开始，万古霉素0.5g，每8小时一次，静脉滴注，至6月18日（中间因引产停用1天）。6月18日～7月8日，万古霉素加量为1.0g，每8小时一次，静脉滴注。万古霉素加量后，体温正常，WBC下降，症状好转。7月5日和8日血培养均转阴，CT示肺炎好转，建议患者摘除心脏赘生物，但患者因经济原因，拒绝手术，自动出院。