尹某，男，20岁。

2009年8月21日因左眼视力下降17天，外院眼科查：右眼（-）。左眼底视乳头色红，边界不清，下方可见散在出血、渗出、黄斑区水肿，中心凹反光消失。诊断为视网膜血管炎。予以抗病毒治疗9天，左眼底病变有好转。期间，胸片及肺CT（图1a）：右胸腔积液及叶间积液，小片状影及膈面模糊影。

结核抗体（+），痰TB菌涂片阴性，PPD（+++）。当地专科医院诊断为肺结核（渗出性胸膜炎），予以四联抗结核治疗。3个月后复查，胸水及肺部片状影消失吸收。服药过程中，背部出现大片皮疹，当地医院疑药物过敏，改为INH+RFP隔日服用治疗，皮疹有所减轻，但未消失。

图1

肺CT： a. 治疗前，右侧胸腔积液及肺底阴影；b. 治疗后（本次住院），肺部积液消失，背段仍遗留片状阴影

2009年10月再次左眼视力下降，眼科查：左眼玻璃体血性浑浊（++++），眼底窥不清。右眼（-）。予以手术（玻璃体切除+视网膜复位+光凝+硅油填充术）治疗。

2009年11月眼科FFA检查时发现右眼出现视网膜血管炎（图2a～b）。

2010年2月来我院眼科就诊，查：双眼无充血，角膜清，瞳孔正圆，前房中深，左眼KP（+）、Tyn（+），虹膜表面满布细小乳化硅油滴，左晶状体表面少许色素，右眼底见血管鞘膜，左眼见乳化油滴和硅油界面，出血及玻璃体浑浊。诊断为双视网膜血管炎，疑眼病与肺结核有关，转我科收入院。

图2

FFA：a～b. 右眼可见后极及周边视网膜血管节段性扩张，管壁着染，荧光素渗漏

既往体健，无关节痛及炎性背痛史。

入院查体：一般好，神清语利，体温正常，血压120/70mmHg，浅表淋巴结未及肿大，背部大片散在丘疹（图3a），耳鼻未见畸形，甲状腺未见异常，心肺肝脾未见异常，四肢关节未见异常。

图3

a．背部散在、多发充血性丘疹
b． 背部皮疹活检：真皮内小血管及汗腺导管周围可见淋巴细胞浸润，部分小血管周围见多量中性粒细胞浸润

化验：血WBC6.57×10⁹/L，Hb156g/L，Plt263×10⁹/L，ESR、CRP、RF、ANA、ANCA均阴性，HLA-B27（+），肝肾功能正常，尿常规正常。

肺CT（图1b）：右中肺胸膜下可见片状影，未见胸腔积液。

骶髂关节（图4）：右侧髂骨轻度硬化，关节面尚可。SI-MR未见异常。

骶髂关节MRI：未见明显骨髓水肿迹象。

背部皮疹活检（图3b）示：真皮内小血管及汗腺导管周围可见淋巴细胞浸润，部分小血管周围见多量中性粒细胞浸润。

图4

骶髂关节X线片：双侧骶髂关节面轻度模糊，右侧SI髂骨面硬化

诊断：HLA-B27相关性葡萄膜炎、视网膜血管炎，SpA不除外；肺结核，结核相关血管炎？

予以激素治疗，一周后，眼科复查：右眼底血管鞘减轻及左眼底出血消失，皮疹亦明显减轻，余无明显改变。