高某某，女，26岁。

2年前无明显原因出现右眼视力模糊，眼前黑影飘动，外院诊断为葡萄膜炎、巩膜炎，局部及口服使用激素治疗后改善。

1年前左眼红肿痛及视力下降，外院仍诊断为葡萄膜炎及给予激素治疗。

5个月前（2010年3月）因症状加重来我院就诊，查：视力R0.2/L0.3，双眼压正常，右眼无充血，角膜清，前房及眼底无渗出，晶状体前色素；左眼颞下结膜充血、水肿，局部无压痛，角膜清，前房浮游细胞（++），角膜后壁KP（++），左颞侧巩膜充血。左眼底可见雪堆样渗出伴RD；眼眶CT/MR（2010年3月22日）：左眼球变形，外下壁增厚呈弧形，约1.8cm×1.1cm，边缘模糊，部分强化（图1a～b），余（-），眼B超：左眼颞下方周边玻璃体内可见半球形实性病变，边界清晰，内回声不均。双眼玻璃体内点状回声。考虑为炎性病变，结合结核病史，予以INH+RFP+激素治疗。

2010年5月20日复诊时患者已停激素20天，仍服抗结核药物；述视力下降加重，伴眼痛及头痛；眼科复诊：眼压正常，视力：右0.4/左手动3m；左眼混合充血，KP（+++），Tyn（++），角膜清。

图1

眶MRI：治疗前，左侧眼球前外下部异常信号影，累及眼环，明显强化，边界欠清（a～b）；治疗半年后，上述病变增大，左眼球有萎缩（c～d）

眼B超（图2a）：2010年5月20日玻璃体内病变较2010年3月21日有所增大（图2b）。

图2

眼B超：治疗前，眼球壁隆起型病变（a）；治疗2个月后，上述病变增大（b）

2010年5月外院支气管镜未见异常，刷片未见结核及癌细胞。继续抗结核治疗。

2010年8月16日眼科再次复诊：眼压正常，左眼混合充血，左角膜水肿，下方弧形角膜基质层病变，前房中深，KP（+++），弥漫粉尘及羊脂状，Tyn（+），虹膜表面凸凹不平。NVI（-），瞳孔闭锁不圆，晶状体混浊不入。右前节（-）。经风湿科会诊后于2010年8月17日收入院。

既往史：10年前支气管内膜结核病史，曾抗结核治疗1.5年（用药不详）。

查体：一般情况可，神清语利，体温正常，血压正常，浅表淋巴结及皮肤黏膜未见异常。左眼结膜、巩膜充血明显（图3a），局部轻压痛，右眼无视力。耳鼻未见异常，甲状腺不大，心肺肝脾未见异常，四肢关节未见异常。

化验：WBC5.2×10⁹/L，Hgb122g/L，Plt178×10⁹/L，ESR18mm/h，CRP8.24mg/dl，RF、ANA、抗ENA、ds-DNA、ANCA均（-），Ig正常，甲状腺功能及其抗体未见异常，肝肾功能正常，尿常规正常。PPD（+++）。

肺CT（图3b）：右上肺尖段、后段结节影，未见毛刺征，纵隔及肺门多个淋巴结。

图3

a．左眼结膜、巩膜充血明显；b．胸部CT：右肺上叶尖段及后段多发结节影

诊断：肺结核，结核相关眼病。

在继续三联抗结核治疗的同时，予以激素治疗三周，眼部症状无好转，（2010年9月）MR示眼内病变增大（图1c～d），眼球变小，故行眼球摘除治疗。

术后病理（图4a～b）：浆细胞肉芽肿。肉芽肿侵及虹膜、睫状体及相应区域巩膜板层组织，视网膜全脱离，网膜下渗出。免疫组化：CD20（+）、CD45RO（+）、CD39（+）、κ（-）、λ（+）、Bcl-2（-）、Ki-67（-）、CD138（+）、CD3（+）、MUM-1（+）。眼病灶内未找见抗酸杆菌。

图4

a～b．左眼球病理：浆细胞肉芽红肿，侵及虹膜、睫状体及相应区域巩膜板层组织，视网膜全脱离，网膜下渗出，未见抗酸杆菌