李某某，女，71岁。

18年前出现对称性多关节肿痛，累及双手PIP、MCP及腕关节，外院诊断为类风湿关节炎，予以雷公藤、甲氨蝶呤治疗，间断服用中药治疗，症状反复发作。

10年前逐渐出现双手尺侧偏斜。近1年出现双眼干涩、口腔干燥，进干食需要就水，未在意。

7个月前口咽部出现多处溃疡，伴疼痛及假膜，无阴部溃疡，红霉素药膏治疗无效。

1个月后双眼畏光，充血，眼干涩加重及分泌物增多，外院眼科诊断为过敏性结膜炎，对症治疗无效。我院专家会诊，查：双眼睑充血、肥厚、瘢痕较多，部分睑球粘连，诊断为类天疱疮，予以环孢素眼药水等治疗，效不佳，经风湿科会诊后于2007年8月收入院。

随后复查：双眼睑结膜糜烂，荧光FL染色（+），可见小肉芽肿增生，睑球粘连，不能睁开。右角膜表面泪膜不完整，左角膜清亮，虹膜、瞳孔未见异常。

既往史：50年代肺结核。高血压30年，最高220/110mmHg。糖尿病史3年，口服降糖药治疗。

2007年3月因全血细胞减少，多种自身抗体阴性，骨穿及骨髓活检诊断为巨幼细胞贫血（巨幼贫）。补充造血原料后血色素恢复正常。

同年，因关节破坏严重行右膝关节置换术。

查体：一般可，神清语利，体温正常，血压140/90mmHg，浅表淋巴结未及肿大；双眼上下眼睑肿，不能睁开，结膜充血、粘连明显，结膜穹隆明显变浅、消失（图1）。耳鼻未见畸形，口腔及咽部未见明显异常。甲状腺未见异常，心肺肝脾未见异常，双手指各关节无肿胀、压痛，尺侧偏斜畸形，腕关节活动受限。躯干及四肢皮肤未见异常。右膝关节手术瘢痕。

图1

双眼睑充血水肿，左眼分泌物多，结膜穹隆变浅

化验：WBC5.0×10⁹/L，Hgb109g/L，Plt190×10⁹/L，RF68IU/ml，ESR71mm/h，ANA、抗ENA抗体、抗ds-DNA抗体、CRP、ANCA均（-），肿瘤标志物（-）。TB抗体（-）。肝肾功能正常。尿常规正常。

肺CT：双肺多发小结节影及条索影（图2）。

图2

胸部CT：双肺散在小结节及纤维索条影

诊断：类风湿关节炎，眼型类天疱疮。

给予激素及免疫抑制剂治疗2周，眼部症状无明显。自动出院，服药情况不详。2年后出现角膜糜烂和溶解，于眼科手术治疗。