女性，25岁，因腰痛一年余，曾经在多家医院就诊，诊断为腰椎间盘突出，给予对症治疗，当时有所减轻，近来腰痛加重，经检查后考虑腰椎结核而到我院就诊。查体：脊柱向右侧弯曲，L_4、5棘间压痛，叩击痛。左侧腹股沟区可触及4cm×5cm包块，触之波动感。实验室检查：血清抗结核阳性，血沉69mm/h，C反应蛋白164. 9mg/dl，PPD试验强阳性。腰椎X线片示：L_4、5间隙变窄，L₄椎体上缘骨质破坏。腰椎CT示：L_4、5椎体骨质有破坏，并有死骨形成，双侧腰大肌内可见液性暗区。腰椎MRI示：椎间盘等T₁略短T₂信号，邻近骨组织呈长T₁长T₂信号，正常椎间盘信号消失，L₄椎体下半部分、L₅上半部分骨质破坏，周围软组织肿胀，腰椎双侧腰大肌及骶前脓肿形成。入院诊断：腰椎结核（L_4、5），腰大肌脓肿（双侧），骶前脓肿。入院后给予H. R. Z. E（H-异烟肼，R-利福平，Z-吡嗪酰胺，E-乙胺丁醇）初治方案，同时在CT引导下行双侧腰大肌脓肿穿刺置管引流术，引流后患者症状明显缓解，血沉（36mm/h）、C反应蛋白（97. 9mg/dl）明显下降，复查腰椎CT脓肿明显减少，经过抗结核治疗四周后给予行后路椎弓根钉棒系统内固定、前路病灶清除取髂骨植骨融合术（图1）。

图1

（ 1） L_4、5间隙变窄，L₄椎体上缘骨质破坏; （ 2） L_4、5椎体骨质有破坏，并有死骨形成，双侧腰大肌内可见液性暗区; （ 3）椎间盘等T₁略短T₂信号，邻近骨组织呈长T₁长T₂信号，正常椎间盘信号消失，L₄椎体下半部分、L₅上半部分骨质破坏，周围软组织肿胀，腰椎双侧腰大肌及骶前脓肿形成; （ 4）CT引导下行双侧腰大肌脓肿穿刺置管引流; （ 5）引流后脓肿明显减少; （ 6）、（ 7）前路病灶清除取髂骨植骨融合内固定

腰椎结核与其他脊柱结核一样，是全身结核感染的局部表现，分为全身治疗和局部治疗。全身抗结核药物治疗非常重要也是首要的治疗方式，同样要遵循早期、规律、全程、适量、联合的结核病药物治疗原则。治疗的疗程要达到7～9个月或9～12个月，术前抗结核药物治疗的时间一般应在4周左右，不能少于2周。

在规范的抗结核药物治疗的支持下应当对具有手术指征的患者进行手术治疗。手术治疗的目的：病灶清除、神经减压、矫正畸形、植骨融合、脊柱稳定，最终使脊柱结核达到治愈。病灶清除的范围不宜将病椎整体切除，应当对L₄椎体下半部分、L₅椎体上半部分进行部分切除，尽可能保留健康的椎体，融合的范围应当越小越好，尽量只融合受到破坏的脊柱功能单位，即只对L_4、5椎间融合。

患者行病灶清除术后2周C反应蛋白（18mg/dl）降至正常，6周后血沉（16mm/h）降至正常，术后1周在腰围保护下进行康复锻炼，每个月复查肝肾功、血沉、C反应蛋白，每2个月左右复查腰椎正侧位X线片。术后1年停用抗结核药物，并复查腰椎正侧位X线片提示植骨融合满意，给予取出腰椎内固定，取出内固定术后6个月复查腰椎正侧位X线片植骨块与椎体修复良好，植骨块比取内固定术前更加强壮粗大（图2）。

图2

（1）、（2）术后1年复查腰椎正侧位X线片提示植骨融合;（3）、（4）内固定取出后6个月植骨块与椎体修复良好，植骨块比取内固定术前更加强壮粗大