男性，51岁，腰痛伴双下肢间歇性跛行1年，保守治疗3个月无效，站立10分钟可诱发症状，跛行距离不足百米。查体：静息后，体征并不明显。腰椎屈伸活动无明显受限，L_4、5椎旁和骶后区局限性压痛，双下肢感觉无明显减退，背伸肌力V级，膝反射左（+）、右（－），双侧踝反射（－），双侧直腿抬高试验（－）。

腰椎正位X线片示腰椎退变性侧弯，L_4、5右侧关节突关节硬化；侧位X线片示L₄椎前滑脱Ⅰ度，无峡部裂征象；过伸过屈动力位X线片示L_4、5节段不稳。MRI示L₄退变性滑脱并相应节段腰椎管狭窄（图1）。

图1 腰椎侧位X线片示L₄前滑脱Ⅰ度，动力位X线片示L_4、5节段不稳；腰椎MRI示L_4、5节段椎管狭窄

并非所有的退变性腰椎滑脱均需手术治疗，无症状者一般不需要手术，有症状者也应先行保守治疗，至少60%的患者经保守治疗症状可以缓解。只有神经根管存在实质性的骨性狭窄并持续加重，在临床上有持续性加重的根性刺激症状、感觉和运动障碍、马尾综合征，并有与之相符合的影像学证据才考虑手术治疗。非手术治疗并不能改变解剖异常及自然病程，其目的是减轻患者的疼痛，防止疼痛反复发作，恢复功能及改善生活质量。康复锻炼对慢性非特异性腰背痛非常有效。腹肌、腰背肌强化的临床疗效研究表明，腰椎滑脱患者经治疗后的疼痛强度和功能性伤残水平显著减低。

退变性腰椎滑脱患者接受手术治疗时几乎均有椎管狭窄引起的症状，减压能获得明显效果，无不稳定者不需要融合。减压融合适用于下列情况：腰痛明显或与下肢症状相当；Ⅱ度及以上滑脱；过伸过屈动力位X线片显示滑脱椎体过度活动，滑移大于3mm，或旋转大于15°；严重的中央管狭窄，需做全椎板切除术；小关节关节面方向呈明显矢状方向，减压后可引起滑脱加重。而下列情况仅做单纯减压即可：仅有下肢痛或以此为主；Ⅰ度滑脱，过伸过屈动力位X线片无明显异常活动；侧隐窝狭窄存在，仅做单侧椎板切除已足以使神经根减压；小关节关节面方向呈轻度矢状位，减压后椎体滑脱轻度增加。

退变性腰椎滑脱手术的目的是减压以解除椎管狭窄引起的下肢间歇性跛行和根性痛症状，融合是为了稳定解除腰痛，内固定是为了提高融合率、矫正滑脱和后凸畸形。临床工作中应根据患者的具体情况应用以上三条原则。基本原则是用尽可能小的融合范围重建脊柱序列，保留神经功能，获得稳定融合和缓解临床症状。

具体到这个病例，因其在腰椎退变的基础上出现了腰椎不稳、腰椎滑脱及椎管狭窄，症状进行性加重，保守治疗无效，具有手术指征，既需要减压解除椎管狭窄，又需固定和植骨融合解决腰椎不稳和滑脱问题。

患者行L₄全椎板切除减压，滑脱复位，L_4、5椎间植骨，椎弓根钉棒系统内固定术。术后3个月复查，患者腰痛和双下肢跛行症状完全缓解，腰椎正侧位X线片示L₄滑脱完全复位，内固定位置和椎间植骨满意（图2）。

图2 术后3个月腰椎正侧位X线片示滑脱完全复位，内固定位置和椎间植骨满意