女性，38岁，腰痛2年，加重伴双下肢麻木3个月，间歇性跛行距离不足百米。查体：腰椎屈伸活动范围正常，L_4、5棘突间可触及台阶感，椎旁深压痛。静息后，除双侧踝反射消失外，无明显其他阳性体征。

腰椎正侧位及双斜位X线片示L₅峡部裂并前滑脱（图1）。

图1 腰椎正侧位及双斜位X线片示L₅峡部裂并前滑脱

腰椎峡部裂的基本治疗原则是滑脱复位，椎间融合内固定术。鉴于患者合并椎管狭窄，并有神经受损的表现，应行PLIF手术。

滑脱复位的必要性：①滑脱可以引起椎管及神经根管的狭窄，复位后椎管及神经根管的容积恢复，使神经根压迫解除；②滑脱后神经根受到牵拉，产生症状，复位可以缓和神经根的张力；③滑脱纠正后可以改善腰部肌肉不均衡的力学位置，缓解腰痛；④滑脱复位可以延缓或避免因处于非正常力学位置而引起的邻近节段退变；⑤滑脱复位后可以减少因内固定处于非正常力学位置上而产生的剪切力，减少内固定松动、断裂几率；⑥滑脱复位后可以有效增加椎间植骨床面积，减弱椎间剪切力，提高融合几率；⑦恢复脊柱正常矢状面曲线，改善外观和功能；⑧恢复脊柱的正常生物力学功能。

如何做到解剖复位：①有效的椎间松解是滑椎复位的先决条件，包括有效的神经根管减压和椎间盘切除。滑脱后通常在峡部形成关节的交锁，加上长期的椎间隙狭窄可以造成前纵韧带和后纵韧带的挛缩，在复位前必须解决这些阻挡因素。②滑椎椎弓根螺钉的选择：复位过程是一个杠杆活动的过程，其力学支点在椎弓根螺钉与固定棒的接触点上，在此点应力最为集中，所以必须选择固定钉方能有效的实现杠杆作用，不可图一时方便选用万向钉。可以选择长尾钉，进钉深一些，以更利于提拉复位。③适度的撑开能帮助螺钉提拉复位。可先处理椎间，撑开后再二次椎间减压松解，然后提拉。

当然滑脱复位也会带来一些问题，如：①滑脱复位后打破了原有的软组织平衡，术后一段时间内患者会有腰痛现象；②滑脱复位后，特别是撑开椎间后可导致萎缩的神经根张力增加，产生新的神经症状。

手术复位后患者疼痛的病因及预防：①要彻底减压，松解神经根，特别是将椎板残留部分完全切除直达椎弓根基底部。②不要过分强调恢复椎间隙高度，避免过撑。因为腰椎滑脱时大多数椎间隙变窄，从峡部断裂处椎间孔发出的神经根相对短缩，复位时如果一味强调恢复椎间隙正常的高度，就会使已经习惯于短缩的神经根受到牵拉，再次出现症状，因此复位时切忌过撑椎间隙。

另外，对于病史较长、滑脱节段僵硬的患者，不宜一味追求解剖复位，只要做到有效减压，适当复位、融合也可获得满意效果。

患者成功进行了PLIF手术，获得了L₅～S₁的解剖复位和椎间融合（图2）。但这个手术存在一个理念上的误区，那就是为了将滑脱的L₅椎体复位，需要在L₄和S₁上置钉，作为支点，来提拉复位。持这个理念的脊柱外科医生不在少数。实际上，这种做法存在严重的问题：①多固定了一个节段，而对复位又没有帮助。L_4、5之间相对稳定，共同向前滑脱，提拉时L_4、5之间是没有相对位移的；②由于只在L₅～S₁椎间作了融合，L_4、5之间仍存在椎间盘的弹性，内固定的远期并发症如松动、脱钉、断棒等在所难免。

图2 术后腰椎正侧位X线片示L₅～S₁滑脱解剖复位，椎间融合器位置良好，但同时固定了L_4、5节段，且L_4、5椎间和横突间均未见植骨征象