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病例 发现三系减少1个月,双下肢水肿半月—系统性红斑狼疮
案例诊断
系统性红斑狼疮
病历摘要

患者女性,26岁,广东中山人,未婚,幼儿园教师,因“发现三系减少1个月,双下肢水肿半月”于2007年6月16日入院。

现病史:患者1个月前曾因“急性胃肠炎”在我院住院治疗,给予抗感染及对症治疗后好转(具体不详),当时查血常规示:“血红蛋白102g/L,红细胞3.7×1012/L,白细胞2.8×109/L,中性粒细胞0.59,淋巴细胞0.31,单核细胞0.10,血小板50×109/L,血小板平均容积10.1fl,血小板平均分布宽度0.17”。当时未予重视,未作进一步系统诊治。半个月前患者渐发觉双下肢水肿,为进一步检查收入院。近半月来有持续低热(不规则,一般低于38℃),无畏寒、寒战,无皮疹、关节疼痛,无光过敏现象,无肉眼血尿,无尿频、尿急、尿痛等。

既往史等:平素身体健康。否认肝炎、结核病史。否认手术、重大外伤史。否认有疫水接触史。既往月经正常,末次月经时间为2007年5月30日,本次月经来潮历时1周以上,量较多。家族史无特殊。

入院查体:体温38.1℃,脉搏92次/分,呼吸20次/分,血压120/70mmHg(10mmHg=1.33kPa)。神志清晰,精神委靡,由家属扶入病房,体格检查合作。贫血面容。皮肤、黏膜无出血、瘀点、瘀斑,无黄疸、肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。毛发分布均匀,眼睑无水肿,无突眼;口唇苍白,无牙龈增生。颈无抵抗,甲状腺无肿大。无胸骨下段局部压痛,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心率92次/分,心律整齐。腹平软,肝、脾肋下未触及,移动性浊音(-)。双下肢轻度压凹性水肿。病理反射未引出。

辅助检查:血常规:血红蛋白56g/L,红细胞2.0×1012/L,白细胞1.9×109/L,中性粒细胞0.59,淋巴细胞0.32,单核细胞0.09,血细胞比容0.17,红细胞平均体积85fl,红细胞平均血红蛋白含量28pg,红细胞平均血红蛋白浓度332g/L,红细胞容积分布宽度0.17,血小板34×109/L,血小板平均容积8.6fl,血小板分布宽度0.18。尿常规:尿蛋白(++),隐血试验(+++),尿胆红素(-),尿胆原定量0.1μmol/L,显微镜检查示红细胞(+++)。肝功能:ALT 20U/L,AST 28U/L,碱性磷酸酶61U/L,总胆红素4.7μmol/L,结合胆红素0.5μmol/L。蛋白:白蛋白16g/L,球蛋白26g/L,A/G为0.6。肾功能、血电解质未见异常。腹部B超示:肝区光点均匀,脾脏不大,门静脉正常,双肾大小形态无异常。

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