患者女性，44岁，无业，因“纳差、精神恍惚2天”于2007年7月23日21时30分入院。

现病史：患者于入院前2天无明显诱因下出现纳差、疲倦、精神恍惚，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无多饮、多尿，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无气促、呼吸困难。家人送来我院就诊，门诊测血糖为“High”（即血糖高至微量血糖仪无法测到），遂拟“糖尿病”收入院。入院后追问患者家属其病史，了解到患者既往食量偏大，最近1周来患者出现疲乏、纳差，进食减少，体重急剧下降约10kg，否认多饮、多尿等症状。

既往史：既往患“抑郁症”13年，平常生活能自理，余无特殊。

个人史、婚育史、家族史：无特殊。

入院查体：体温38.4℃，脉搏140次/分，呼吸22次/分，血压70/40mmHg。发育正常，体型消瘦。神态淡漠，神志朦胧，急性面容，自主体位。皮肤干燥、弹性差，色泽微绀，温度冰冷，腰骶部有一Ⅱ度压疮，直径约2cm，局部有少量分泌物；无皮疹、脱屑、皮下出血，无蜘蛛痣、肝掌、水肿，无皮下结节、瘢痕。头颅五官正常无畸形，无压痛，无外伤。双侧瞳孔等大等圆。口腔无特殊气味，唇色正常。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓正常，呼吸22次/分，节律正常，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心界不大，心率140次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛，无包块，肝脾肋下未及，肝、肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查，不配合无法检查，病理反射未引出。

辅助检查:

2007-7-23微量血糖High。生化：血清酮体（＋＋），K^＋2.7mmol/L，Na^＋186mmol/L，Cl^-130mmol/L，Ca^2＋2.7mmol/L，BUN 18.1mmol/L，CRE 212μmol/L，GLU 35.9mmol/L，TCO₂ 15mmol/L。心酶：CK 2183IU/L，CK-MB 151.1U/L。血常规：WBC 20.4×10⁹/L，LY% 9.2%，GR%86.2%，RBC 5.72×10¹²/L，Hb 181g/L，PLT 158×10⁹/L。心电图（2007-7-23，9：30PM）：①窦性心动过速；②ST-T改变。

2007-7-24血气分析：PaCO₂26.9mmHg，PaO₂122.4mmHg，BE-7.5mmol/L，BB 39.0mmol/L，HCO₃^- 15.9mmol/L，stHCO^-318.3mmol/L，TCO₂16.7mmol/L，stpH 7.285，余未见异常。糖化血红蛋白：11.0%。空腹胰岛素：Ins 7.089μIU/ml，C肽0.398ng/ml，胰岛素抗体（Ins-Ab）0.162%（-）。心电图示：①窦性心律；②肢导联＋左胸导联低电压；③T波改变。

诊疗经过：入院立即给予补液、补钾、小剂量胰岛素静滴及静推地塞米松10mg。头10小时液体总入量6150ml，其中静脉补生理盐水、林格液约5100ml，消化道胃管注入饮用水1000ml，尿量2990ml；小剂量胰岛素静滴量为4U/h。4小时后复查生化示：血清酮体（＋），K^＋4.4mmol/L，Na^＋175mmol/L，Cl^-133mmol/L，Ca^2＋1.9mmol/L，BUN 15.9mmol/L，CRE 126μmol/L，GLU 21.6mmol/L；9小时后生化：血清酮体（-），K＋4.5mmol/L，Na^＋177mmol/L，Cl^-132mmol/L，Ca^2＋2.0mmol/L，BUN 12.8mmol/L，CRE 105μmol/L，GLU 11.6mmol/L。DIC组合：APTT 21.4秒，TT 23.8秒，Fbg：C 1.41g/L。肌钙蛋白I 0.72ng/ml。微量血糖7小时后降低至16.1mmol/L，10小时后最低降低至11.6mmol/L，遂改输葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）液。但患者血压一直偏低，1小时后曾低至60/50mmHg，后波动于80～90/60～70mmHg。

入院次日上午查房时（即入院11小时后），患者仍神志不清。当时查体：烦躁不安；皮肤干燥，弹性差，口唇干；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；颈稍硬稍有抵抗；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率125次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，全腹有轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常；左巴宾斯基征（＋/-）。辅助检查结果：生化：血清酮体（-），K^＋4.5mmol/L，Na^＋177mmol/L，TCO₂20mmol/L；微量血糖High。当时初步诊断为：糖尿病高渗性昏迷伴酮症。治疗上予加大胰岛素点滴剂量，同时予以胰岛素静脉推注（入院11小时胰岛素总量＞100U）；另因患者血糖仍居高不降，病情危重，立即改用消化道补充温白开水（低渗液）为主补液方式，辅以静脉双管补液；期间曾再次静推地塞米松10mg，而后加用甲泼尼龙80mg静滴；同时予强力抗感染、护脑、利尿、抗血小板、预防血栓形成及加强监护等治疗措施。目前患者病情危重，血浆渗透压极高，血糖居高不降，心肌酶高，肌酐高，可能并发心脑肾等重要靶器官的损害及发生血栓形成栓塞。考虑到患者发病诱因及并发症等未完全明了，且经抢救后病情未见好转，预后差，故组织本次病例讨论。