患者黄××，男，59岁，因“气促伴胸闷、恶心、上腹不适半天”于2006年9月10日入院。

现病史：患者于2006年9月10日早上出现气促，不能平卧，伴胸闷、心悸、恶心、上腹不适，活动后加重，休息后无缓解；无畏寒、发热、头晕、头痛、呕吐、腹泻等不适。

既往史：既往有“糖尿病、高血压”病史10年，未规则治疗。

个人史：有长期嗜酒史，喝白酒约500g/d；入院前1天有饮白酒约500g。

入院查体：体温36.6℃，脉搏142次/分，呼吸28次/分，血压140/80mmHg。神清，脱水貌，半坐位。皮肤温暖，全身皮肤、黏膜及巩膜无黄染，未见皮疹及瘀斑。双侧瞳孔等大等圆。颈无抵抗，颈静脉无怒张。呼吸深快，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心界正常，心率142次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。病理反射未引出。

辅助检查：

1.门诊辅助检查结果

MBG 26.7mmol/L。心电图示：窦性心动过速。

2.入院后辅助检查结果

2006-9-10血常规：WBC 6.4×10⁹/L，NE%78.8%，LY%11.2%，RBC 4.60×10¹²/L，Hb 163g/L，PLT 102×10⁹/L。入院急查血生化：血糖（GLU）32.1mmol/L，血酮体（KET）（＋＋＋＋），K＋3.2mmol/L，Na^＋129mmol/L，Cl^-90mmol/L，TCO₂9mmol/L；经按糖尿病酮症酸中毒予静脉使用小剂量胰岛素、积极补液及补钾治疗后，复查血生化：GLU 29.1mmol/L，KET（＋＋＋），K^＋4.0mmol/L，Na^＋132mmol/L，Cl^-92mmol/L，Ca^2＋2.0mmol/L，TCO₂13mmol/L。肾功能：BUN 6.5mmol/L，Cr 109μmol/L。心酶：CK-MB 35.7U/L。血气分析：pH 7.302，PaCO₂13mmHg，PaO₂91mmHg，HCO^-36.3mmol/L。床边胸片：心肺膈未见异常。

2006-9-11血常规：WBC 9.7×10⁹/L，NE%88.5%，LY%10.1%，RBC 4.70×10¹²/L，Hb 160g/L，PLT 81×10⁹/L。尿常规：PRO（＋），KET（＋＋＋），GLU（＋＋＋），UBG（＋＋），BIL（＋＋），ERY（＋）。血脂：TG 5.2mmol/L，CH 5.6mmol/L。血尿酸（UA）486μmol/L。肝功能：TBIL 41.2μmol/L，DBIL 26.2μmol/L，ALT 100U/L，GGT 449U/L。血淀粉酶：296U/L。尿淀粉酶：1945U/L。腹水常规：李凡他试验（＋），WBC 9200×10⁶/L，RBC 15×10⁶/L。腹水生化：LDH 1003U/L，GLU 18.5mmol/L，Cl^-105mmol/L，淀粉酶（AMY）2783U/L。腹水蛋白：TP 39.3g/L。腹平片：未见异常。腹部B超：脂肪肝，胰腺显像欠清晰，腹腔积液（中量）。上、中腹CT平扫：①少量胸腔积液，少量腹水，未见有穿孔征象；②脂肪肝；③胆道系统未见异常；④双肾及盆腔脏器未见异常；⑤建议查胰淀粉酶。心电图：窦性心动过速，心脏顺钟向转位，肢导联低电压。

2006-9-12血生化：GLU 16.8mmol/L，KET（＋＋＋），K^＋4.4mmol/L，Na^＋130mmol/L，Cl^-102mmol/L，Ca^2＋1.5mmol/L，TCO₂10mmol/L。上腹部增强CT：①急性胰腺炎（间质水肿型），胰周渗液；②双侧胸腔少量积液、腹腔积液；③弥漫型脂肪肝。心电图：窦性心动过速，肢导联低电压，心脏顺钟向转位，Q-T间期延长，T波改变。

2006-9-13血生化：GLU 12.5mmol/L，KET（＋＋＋），K^＋4.4mmol/L，Na^＋140mmol/L，Ca^2＋1.4mmol/L，TCO₂15mmol/L。

2006-9-14腹水常规：李凡他试验（＋），WBC 9100×10⁶/L，RBC 290×10⁶/L。血气分析：pH 7.429，PaCO₂18.3mmHg，PaO₂65.0mmHg，HCO^-311.7mmol/L。D-二聚体1644μg/L。肝炎标志物、肝吸虫抗体均示阴性。肿瘤标志物检查CA125、CA199、CEA、AFP、PSA均正常。床边胸片：①主动脉硬化性心影改变；②左侧肺野透光度较对侧减低，必要时照立位片，排除左侧胸腔积液。胸部B超：未见明显胸腔积液，腹腔少量积液。腹部B超：胰腺稍大，回声不均，腹腔积液。复查上腹部CT：①胰腺仍见肿胀，比例失调，胰腺大小形态基本同前；②胰周渗出腹水情况稍有增多；增强扫描胰腺均匀强化，未见明显坏死区；③肠管明显胀气、扩张，未见液气平面；④胆囊壁完整、无增厚，大小形态正常，脂肪肝情况基本同前；⑤胸腔积液有所增多，双肺下叶部分实变。心电图：窦性心动过速，低电压。

2006-9-15血常规：WBC 6.8×10⁹/L，NE%57.8%，LY%15.0%，RBC 3.99×10¹²/L，Hb 131g/L，PLT 157×10⁹/L。

2006-9-16血常规：WBC 9.6×10⁹/L，NE%82.5%，LY%14.4%，RBC 3.98×10¹²/L，Hb 140g/L，PLT 185×10⁹/L。

2006-9-17 WBC 12.7×10⁹/L，NE%89.1%，LY%9.6%，RBC 3.79×10¹²/L，Hb 136g/L，PLT 156×10⁹/L。心电图：窦性心动过速，低电压，Q-T间期延长。

诊疗经过：入院诊断为：2型糖尿病并糖尿病酮症酸中毒（DKA）。入院后即按DKA予静脉使用小剂量胰岛素、积极补液及补钾等治疗。

患者于2006年9月11日开始出现腹胀，症状进行性加重，无明显腹痛、恶心、呕吐。即行腹平片检查未见异常；床边腹部B超示：脂肪肝，胰腺显像欠清晰，腹腔中量积液；腹部CT示：脂肪肝，少量胸腔积液及腹水，未见有穿孔征象，胆道系统未见异常，双肾及盆腔脏器未见异常；血、尿淀粉酶均升高；并行诊断性腹穿，腹水呈黄色黏稠状，腹水白细胞及淀粉酶均明显升高。根据患者临床表现及上述检查结果，考虑急性胰腺炎可能；遂予奥曲肽抑制胰腺分泌，乌司他丁抑制胰酶活性，亚胺培南/西司他丁、左旋氧氟沙星与甲硝唑抗感染，及胃肠减压、禁食及补液等对症支持治疗；同时继续按DKA治疗。

2006年9月12日患者仍有腹胀、气促、口干、发热，尿量较少。为进一步明确诊断，予完善上腹部增强CT示：急性胰腺炎（间质水肿型），胰周渗液，双侧少量胸腔积液、腹腔积液，弥漫性脂肪肝。复查血生化示血钾正常，血钙显著下降（1.5mmol/L）。至此，急性重症胰腺炎诊断明确，继续按急性重症胰腺炎及糖尿病酮症酸中毒予以治疗。

2006年9月14日患者腹胀加重，伴气促，不能平卧；查体：血压170/100mmHg，心率140次/分，律齐，双肺闻及少量哮鸣音，双肺底未闻及湿啰音。急查床边胸片：主动脉硬化性心影改变，左侧肺野透光度较对侧减低，考虑左侧少量胸腔积液。值班医生考虑患者出现心功能不全（患者有气促，不能平卧，心率140次/分，双肺闻及少量哮鸣音等表现），遂予毛花苷C、呋塞米、硝酸甘油等强心、利尿、减轻心脏负荷及对症支持治疗；经上述治疗后，患者腹胀、气促有所减轻，血压恢复正常。目前继续按急性胰腺炎及糖尿病酮症酸中毒治疗。