患者高××，男性，81岁，农民，因“反复咳嗽、咳痰10余年，心悸、气促1天”于2007年07月19日入院。

现病史：患者10余年前开始反复出现咳嗽、咳痰，天气变化时明显，并逐渐出现气促，以活动时明显，平素容易出现“感冒”，但一直未作正规诊治。1天前出现心悸，夜间不能平卧，气促明显，呈端坐呼吸，伴头痛、恶心、腹泻，无畏寒、发热，无意识障碍、肢体抽搐，无胸痛、咳粉红色泡沫样痰，无呕吐、腹痛等不适。由家人送来我院就诊，门诊拟“房颤”收入我科作进一步诊治。本次起病以来，患者食欲一般，小便正常，体重增减情况不详。

入院查体：体温38℃，呼吸30次/分，脉搏80次/分，血压140/100mmHg。半坐卧位，口唇发绀。颈静脉怒张。呼吸较促，三凹征阴性，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音减弱，左下肺可闻及细湿啰音。心界向左下扩大，心率150次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝颈回流征阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

入院诊断：①慢性阻塞性肺疾病并肺部感染；②冠心病？心脏扩大、心房颤动、心功能Ⅳ级。

辅助检查：

2007-7-19血常规：PLT 99×10⁹/L，淋巴细胞百分数14.6%，中性粒细胞百分数81.3%，WBC、RBC、Hb、嗜酸性粒细胞百分数、嗜碱性粒细胞百分数、单核细胞百分数均正常。生化八项：Cl^-113mmol/L，TCO₂15mmol/L，GLU 13.0mmol/L，余正常。心酶五项：HBDH 210IU/L，CK-MB 49.5IU/L，CK 860IU/L，AST 59IU/L，LDH 530IU/L。心电图：快速房颤伴室性期前收缩；非特异性ST-T异常（可能洋地黄作用）。胸片：①慢性支气管炎并感染、肺气肿；②主动脉型心影改变，注意排除心功能不全。

2007-7-20复查血常规：PLT 75×10⁹/L，淋巴细胞百分数8.0%，中性粒细胞百分数88.1%，WBC、RBC、Hb、嗜酸性粒细胞百分数、嗜碱性粒细胞百分数、单核细胞百分数均正常。大便常规：正常。尿常规：PRO（＋），ERY（＋＋），尿红细胞镜检（0～2/HP），余正常。复查心酶五项：HBDH 430IU/L，CK-MB 62.3IU/L，CK 955IU/L，AST 1560IU/L，LDH 2118IU/L。肝功能五项：IBIL 17.9μmol/L，ALT 1169IU/L，AST 1552IU/L，余正常。血尿酸：629μmol/L。D-二聚体：浓度太高，无法检测。血脂四项、ESR、ASO、RF、CRP、B-KET、糖化血红蛋白均正常。复查心电图：快速型心房颤动；ST-T改变。胸部CT平扫：①双侧胸腔积液；②心包少量积液。胸部CT增强：①左心房充盈缺损；②双侧胸腔积液；③心包少量积液。

2007-7-21肌钙蛋白Ⅰ0.57ng/L。DIC套餐：PT 17.2秒，PT-INR 1.5，TT 23.6秒，Fbg：C 1.13g/L，Fbg、APTT均正常。D-二聚体：4120μg/L。心电图：心房颤动；心肌供血不足（未排除急性非ST段抬高型心肌梗死）。心脏彩超：心功能测定：EF32%，FS15%；主动脉峰值流速：98cm/s，肺动脉峰值流速：68cm/s；主动脉根部稍宽，升主动脉内径39mm，波幅降低，瓣膜增厚，开放好，关闭未能完全合拢；肺动脉不宽，瓣膜不厚，开关正常；左房增大，左心耳处探及稍高回声团28mm×15mm，不活动；左室增大，二尖瓣不厚，开放好，关闭未能完全合拢，右房增大，右室增大，三尖瓣不厚，开放好，关闭未能完全合拢，室间隔不厚，左室后壁不厚，逆向运动，幅度减弱。房室间隔连续性好；CDFI：二尖瓣口、三尖瓣口、主动脉瓣口可见少-中量反流信号。结论：①全心扩大，左心耳处稍高回声团，考虑血栓形成；②主动脉硬化；③二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全（轻-中度）；④左室收缩功能差。

诊治经过：入院后予以抗感染、祛痰、止咳、平喘、改善心肌供血、减轻心脏负荷、利尿及对症支持治疗，病情有所好转。随后因考虑心肌酶学异常，动态观察心电图及心肌酶学、肌钙蛋白的变化，考虑急性非ST段抬高型心肌梗死的可能，目前暂按心肌梗死治疗。