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病例 反复咳嗽、痰5年,伴气促1个月—支气管异物并右下肺阻塞性肺炎
案例诊断
支气管异物;右下肺阻塞性肺炎
病历摘要

患者男性,70岁,广东中山人,退休工人,因“反复咳嗽、咳痰5年,伴气促1个月”于2000年8月17日入院。

现病史:患者于5年前开始反复咳嗽、咳痰,间咳黄色脓痰,无咯血、胸痛、气促等症状。患者曾因此多次到当地医院行胸片示“右下肺炎”,经抗感染等治疗后症状可减轻,但病情反复。近1个月来患者咳嗽症状加重,咳黄色黏痰,伴轻微气促,无畏寒、发热,无胸痛、咯血,无潮热、盗汗等不适;在我院门诊行胸腹部联合CT示“①右下肺叶含气不全,高度怀疑右肺下叶支气管内占位;②右肝内囊肿,胆囊结石”,为进一步诊治收入院。起病以来,患者睡眠、精神、食欲尚可,大小便无异常,体重未减轻。

既往史等:否认高血压、冠心病、糖尿病、肾病、肝炎、结核等病史。无烟、酒等不良嗜好。家族史无特殊,无肿瘤家族史。

入院查体:T 36.5℃,P 90次/分,R 20次/分,BP 157/94mmHg。发育正常,营养中等,自主体位。神清,对答切题。全身皮肤无苍白、黄染、发绀。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅五官无畸形。双瞳等圆等大,对光反射灵敏。咽充血,扁桃体无肿大。颈无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,右肺呼吸音减弱,未闻及啰音。叩诊心界无扩大,心率90次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,Murphy征(-),肝肾无叩痛,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,活动自如。双下肢无水肿。生理反射正常,病理反射未引出。

辅助检查:血常规示:WBC 11.7×109/L,NE%81.5%,LY%36.3%,RBC 4.48×1012/L,Hb 139g/L,PLT 239×109/L。尿常规:PRO(+),LEU(-),ERY(-)。大便常规+OB未见异常。生化八项示:血钾4.0mmol/L,血钠141.0mmol/L,血氯106.1mmol/L,血钙2.2mmol/L,TCO221.9mmol/L,尿素氮(BUN)5.16mmol/L,肌酐(CRE)80μmol/L,葡萄糖(GLU)5.2mmol/L。肝功能:总胆红素(T-BIL)18.24μmol/L,非结合胆红素(I-BIL)11μmol/L,结合胆红素(D-BIL)7.3μmol/L,谷丙转氨酶(ALT)10.1IU/L,谷草转氨酶(AST)19.9IU/L,γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)9.8IU/L,碱性磷酸酶(ALP)55.9IU/L,阴离子间隙(AG)13mmol/L,胆汁酸(TBA)2.7μmol/L。蛋白:总蛋白(TP)77.0g/L,白蛋白(ALB)39.6g/L,球蛋白(GLO)37.4g/L,白/球比值(A/G)1.1。

治疗经过:入院后予抗感染及对症等治疗,效果欠佳。

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