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已收藏（一）第1次住院病历摘要
患者王××，男，64岁，香港人，建筑工地散工。因“左胸不适1年，发现左侧胸腔积液1天”于2006年2月13日入院。
现病史：患者于入院前1年，因工作时不慎跌伤左胸，在香港某医院诊断为“肋骨骨折”，经治疗后“痊愈”，但常有左胸轻微不适感。入院前1天，在我院体检时行胸片发现“左下肺感染，左侧少量胸腔积液”，行超声检查提示“左侧胸腔积液，最大深度约79mm”。发病以来，患者间有单声咳嗽，有少许白色稀痰；无畏寒、发热，无明显胸痛、气促，无咯血、黑便，无午后潮热、盗汗、消瘦，无下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，无皮疹、关节肿痛。
既往史：20年前曾因“胃溃疡并穿孔”行“胃大部分切除术”。
个人史：偶吸烟；嗜酒40余年，饮白酒约250g/d。
入院查体：T 36.8℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 126/66mmHg。神清，营养中等。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。气管居中，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，呼吸运动对称，左下肺语颤减弱，无胸膜摩擦感，左下肺叩诊实音，左下肺呼吸音减低，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心界不大，心率84次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部可见一手术瘢痕，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。神经系统检查无异常。
辅助检查：
1.门诊辅助检查
胸片：左下肺感染，左侧少量胸腔积液，左侧第6～9肋骨陈旧性骨折。
胸部B超：左侧胸腔积液，最大深度约79mm。
心脏彩超：左室轻度增大；主动脉稍宽；主动脉瓣、二尖瓣关闭不全（轻度），左室收缩功能正常。
Holter：偶发房性期前收缩，频发室性期前收缩，不完全性右束支传导阻滞。
2.住院期间相关检查
血常规：WBC 9.2×109/L，NE%73.2%，LY%15.5%，Hb 134g/L，PLT 227×109/L。ESR 3mm/h。抗结核抗体阴性；PPD试验（5U）：中度阳性；痰找抗酸杆菌三次均为阴性。肿瘤标志物全套均无异常（包括CA-125、CA-199、CA-153、CEA、PSA-Tota、AFP，其中血清CEA 2.8μg/L）。血清总蛋白58.0g/L。其余二便常规、生化八项、DIC套餐、肝功、甲状腺功能无明显异常；肝炎标志物、HIV-Ab、梅毒两项检查无异常。
入院后在局麻下予行胸腔穿刺抽液及经皮闭式胸膜活检术，抽出黄色黏稠胸腔积液约350ml，取胸膜3块送病理。结果回报：胸腔积液常规：外观：黄色；透明度：混浊；李凡他试验：阳性；凝块：无；白细胞计数：2692×106/L；单个核细胞：0.75；多个核细胞：0.25；红细胞计数：101×106/L。胸腔积液生化：LDH 2913U/L，GLU 2.9mmol/L，Cl-112.7mmol/L，TP 37.6g/L。胸腔积液CEA 2.0μg/L。胸腔积液培养无细菌生长。胸腔积液离心涂片未见癌细胞。胸膜活检病理（图1）：胸膜慢性炎症并间皮细胞增生。胸穿抽胸腔积液后查胸部CT（图2～图5）示：①左侧胸膜增厚；②双肺上部陈旧性结核灶。
图1 胸膜活检病理报告
图2 双上肺可见纤维条索状影
图3 肺内未见实质性病变，无渗出及肿块影
图4 纵隔未见明显肿大淋巴结及占位灶；心影大小形态正常；左侧胸膜增厚
图5 纵隔未见明显肿大淋巴结及占位灶；心影大小形态正常；左侧胸膜增厚
治疗经过：入院后经予左旋氧氟沙星、头孢曲松钠抗感染及对症支持等治疗，患者左胸不适症状缓解。复查胸部B超：左侧胸腔少量积液；因液体量少，无法定位，故未再行胸腔穿刺抽液术。患者带药出院，门诊随诊。
（二）第2次住院病历摘要
患者出院后不久就出现左侧胸痛，呈间歇性隐痛，每次持续时间不等。曾于香港某医院就诊，未见好转（具体不详）。7个月后，患者以“左侧胸痛半年余，伴胸闷、气促1个月余”为主诉再次入住我院。
辅助检查：
门诊行胸部CT示：左侧中量胸腔积液。
胸部B超示：左侧胸腔大量积液，最大深度80mm。
腹部B超示：肝、胆、脾、双肾、输尿管及膀胱未见异常。
心电图示：窦性心律；完全性右束支传导阻滞。
PPD试验（5U）：中度阳性。
抗结核抗体阴性。
三大常规、生化、DIC套餐、ESR（2mm/h）、肝肾功能、血脂、肿瘤标志物、肝炎标志物、糖化血红蛋白均无明显异常。
目前患者诊断尚未明确，故组织病例讨论。
