患者女性，31岁，因“咽痛、干咳伴头晕、乏力10余天，加重3天”于2008年9月29日入院。

现病史：患者于10余天前受凉后开始出现咽痛，伴咽喉异物感，夜间明显；伴有刺激性干咳、呼吸困难，无咳痰，高枕卧位稍好转，影响其睡眠质量，白天症状较轻；伴头晕、全身乏力，头晕非呈天旋地转状，以活动时明显；偶觉畏寒、发热（未测体温）。患者曾到我院五官科、门诊治疗（具体不详），效果不佳。3天前上述症状加重，食欲差，精神疲倦，遂由家人再次送至我院就诊，门诊拟“咽痛、咳嗽查因”收入我科。起病以来，患者无寒战、头痛，无鼻塞、流涕，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无四肢关节、肌肉红肿、疼痛；二便暂无特殊，体重较前下降（具体不详）。

既往史、月经史、个人史、家族史：无特殊。

入院查体：体温37.5℃，脉搏105次/分，呼吸20次/分，血压105/70mmHg。急性面容。全身皮肤未见皮疹、焦痂及皮下出血点。咽充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率105次/分，心尖区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，脾肋下5cm可及，质中偏硬，肝肋下未及，肝、肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

入院诊断：急性上呼吸道感染？

辅助检查

1.2008-09-29本院门诊辅助检查

血常规：RBC 3.75×10¹²/L，Hb 100g/L，WBC 6.1× 10⁹/L，PLT 213×10⁹/L。心电图：窦性心动过速。

2.住院期间辅助检查

（1）相关实验室检查

2008-9-29：血常规：白细胞总数及中性粒细胞百分比未见异常，Hb 100g/L，HCT 0.313，MCH 26.7pg，MCHC 319g/L，RDW 18.7%。生化、肾功能、心酶五项（肌酸激酶同工酶CKMB，肌酸激酶CK，乳酸脱氢酶LDH，羟丁酸脱氢酶α-HBDH，天门冬氨酸转氨酶AST）及DIC套餐（凝血酶原时间PT，国际标准化比率凝血酶原时间INR-PT，活化部分凝血活酶时间APTT，凝血酶时间TT，纤维蛋白原FIB）未见明显异常。

2008-9-30：肝功能：TBIL 28.3μmol/L，IBIL 20.8μmol/L。蛋白二项：TP 59.4g/L，ALB 34.8g/L，白/球比值1.4。ESR 40mm/h。甲状腺功能五项未见异常。

2008-10-1：尿常规（月经期）：尿白细胞LEU 500/μl（＋＋＋），尿蛋白PRO 0.75g/L（＋＋），尿比重UBG 135μmol/L（＋＋＋），尿红细胞ERY 250/μl（＋＋＋＋），血尿。

2008-10-5：复查血常规：白细胞计数（WBC）11.4×10⁹/L，淋巴细胞比值百分比（LY%）8.9%，中性粒细胞比值百分比（GR%）85.6%，血红蛋白浓度（Hb）102g/L，红细胞压积（HCT）0.306，红细胞体积分布宽度（RDW）19.6%，血小板计数（PLT）330×10⁹/L，平均血小板体积（MPV）6.9fl，血小板压积（PCT）0.106，血小板体积分布宽度（PDW）12.2%。大便常规未见异常。快速C反应蛋白（QR-CRP）35mg/L。风湿三项：抗链球菌溶血素O（ASO）453IU/ml，C反应蛋白（CRP）36.7mg/L，类风湿因子（RF）未见异常。红斑狼疮细胞（LEC）检查未找到狼疮细胞。2008-10-4与2008-10-5的PPD结果均是无红晕、无硬结、无水疱。血培养无细菌和真菌生长。

2008-10-6：肥达反应阴性。外-斐反应阴性。梅毒两项阴性。血涂片找疟原虫阴性。

（2）其他相关辅助检查

心电图示：窦性心动过速。

腹部B超示：脾脏增大，肝、胆囊未见异常。

胸片：①双下肺感染；②双上肺纤维增殖灶。

胸部CT示：双肺可见弥漫性云絮状阴影，呈毛玻璃样改变，未见钙化；气管、主支气管通畅；纵隔可见一直径约1.0cm淋巴结；双侧未见胸腔积液。请结合临床，注意排除嗜酸性粒细胞增多症、过敏性肺炎等的可能。

电子支气管镜检：双侧四级以内支气管未见异常。

肺组织病理诊断：局部肺泡隔增宽，纤维结缔组织增生伴炎细胞浸润，局部伴出血；另见几个腺体，形态规则无异型。

（3）五官科会诊意见：咽炎。

治疗经过：入院后予以头孢曲松（罗氏芬）、阿米卡星抗感染及对症治疗，效果不理想；入院后3天，患者诉于夜间出现畏寒，测体温为38～40℃，予以冰敷，体温均可于次晨降至正常，同时改用左氧氟沙星、阿米卡星抗感染，但效果仍欠佳；患者已于2008年10月7日转上级医院作进一步诊治。