患者，女性，60岁。

主诉：胸背部疼痛不适3月余，加重1个月。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现胸背部疼痛不适，时为阵发性，当地医院对症止痛处理后症状稍缓解，最近1个月因胸背部疼痛加剧而去当地医院就诊，行CT检查示（图1A和B）：右肺上叶前段与中叶交界处可见直径约0.7cm结节，边缘有毛刺，密度低，肺门纵隔未见肿大淋巴结。CT骨窗示：T₃、T₁₂椎体及椎板见不规则骨质破坏，考虑恶性肿瘤，肺癌可能性大，并椎体转移（图1C和D）。遂为进一步诊治来我院，门诊以“肺癌骨转移”收入院。起病以来，患者精神胃纳可，无伴畏寒发热，四肢感觉可，双下肢肌力约4级，肢体麻木，大小便正常。

既往史：患者7年前因子宫肌瘤行子宫全切除术保留双侧卵巢，余无特殊。

个人史：无异常，已婚已育，子女无异常。

家族史：无异常。

体格检查：老年女性，一般状况可，T、R正常，P 80次/分， BP130/85mmHg，体型中等，无明显消瘦。腰背部活动受限，T₁₂棘突旁压痛（+），叩痛（+），双下肢感觉对称，无异常，肌力稍减弱，约4级，双膝、踝反射可引出，余无异常。

初步分析：患者老年女性，以“胸背部疼痛不适3月余，加重1个月”入院。单从症状看，患者无明显外伤史，腰背部疼痛主要考虑慢性劳损、炎症、肿瘤以及结核等。外院CT提示T₃、T₁₂椎体及椎板见不规则骨质破坏，故主要考虑肿瘤、结核。脊柱结核多有全身结核中毒症状及局部病灶表现。全身症状如：低热、盗汗、食欲不振、消瘦乏力。局部症状如：疼痛、脊柱成角畸形、寒性脓肿、脊髓神经受压征象。疼痛多为轻微钝痛，常局限于病灶区脊柱，在咳嗽、持重物及劳累后加重，休息后减轻，夜间疼痛轻，能较好的睡眠，不像恶性肿瘤那样疼痛剧烈，但随病程的延长而会疼痛加重。成人脊椎结核和椎体肿瘤在X线上的主要鉴别点是观察椎间隙是否变狭窄或消失。脊椎结核X线片早期征象表现在大多数病例先有椎旁阴影扩大、随着椎体前下缘受累和有椎间变窄、椎体骨质稀疏，椎旁阴影扩大和死骨等。

椎体肿瘤如为溶骨性破坏主要表现为斑片状或融合大片状骨质破坏区，常并发病理骨折，在脊柱表现为椎体骨质破坏密度减低，椎体可塌陷但椎间隙保持正常，椎弓常见受累，出现骨质破坏。如为成骨性病变则多表现为斑片状、结节状骨密度增高，骨轮廓多无改变，发生于椎体时，椎体不被压缩，形态基本正常。

患者既往无结核病史，症状上也无低热、盗汗等结核消耗性表现，同时肺部CT检查示（图1），右肺上叶前段与中叶交界处可见直径约0.7cm结节，边缘有毛刺，密度低，故主要考虑肺癌伴多发椎体转移，为进一步了解病情，建议行磁共振检查了解软组织受累情况以及脊髓有无压迫，同时行病理穿刺活检，以最终明确诊断。

图1 右肺上叶前段与中叶交界处可见直径约0.7cm结节，边缘有毛刺，密度低（A和B）；T₃、T₁₂椎体及椎板见不规则骨质破坏（C和D）

入院后行常规检查，血尿常规正常，肝肾功能正常，血沉正常，PPD实验（+）。MRI报告：T₃、T₁₂椎体正常脊髓信号消失，周围见软组织肿块，约2.1cm×3.6cm（T₃），2.0cm×3.6 cm（T₁₂）大小，T₁₂、T₃水平脊髓受压明显，T₁₂水平脊髓左前侧受压，考虑胸椎转移瘤（图2）。

图2 T₃椎体正常脊髓信号消失，周围软组织肿块约2.1 cm×3.6cm大小，T₃水平脊髓受压明显（A和B）；T₁₂椎体正常脊髓信号消失，周围软组织肿块约2.0cm×3.6cm大小，T₁₂水平脊髓左前侧受压（C和D）

为进一步明确椎体肿瘤病变性质，CT定位下行T₃椎体附件穿刺活检术，术中渗血较多，术后突然出现双下肢活动不能，查体示双下肢感觉丧失，肌力0级，肛门括约肌收缩与肛门黏膜及会阴部感觉消失，截瘫平面为T₃。急诊行T₃肿瘤部分切除+脊髓减压术，术后患者肛门括约肌收缩与肛门黏膜及会阴部感觉恢复；双下肢感觉、肌力逐渐恢复为3级。术后病理报告（图3）：梭形细胞肿瘤，瘤细胞较密集，核稍肥大，未见明显异性，核分裂像＜3/10HP，未见坏死。检查标本免疫组织化学结果：HHF35（+），Desmin（+），Vimentin部分肿瘤细胞（+），Ki67约10%（+），Actin（+），ER（+），PR（+），S-100（-），CD117（-），CD34（-），MBP（-）。结合临床病史及免疫组化结果，病变符合转移性平滑肌瘤。患者行经5个疗程放疗后，病情稳定，双下肢感觉正常，肌力恢复为Ⅴ级。

图3 肿瘤细胞由分化好的平滑肌细胞组成，聚集成束、漩涡状；细胞呈梭形，胞质丰富，嗜酸；胞核呈梭形、短梭形或卵圆形（HE×200）

最后诊断：T₃、T₁₂椎体良性转移性平滑肌瘤。

随访近2年，T₃椎体术后无复发，T₁₂椎体经放疗后病变未有进展。肺部病灶无进展。