患者男性，深圳人，46岁。

主诉：间歇性无痛性肉眼血尿5个月。

现病史：患者5个月前无明显诱因出现间歇性无痛性肉眼血尿，褐红色，偶伴小血块，无腰痛、发热，无尿少、排尿中断，无尿频、尿急、尿痛，无夜尿增多、排尿困难等，于外院就诊，确诊“膀胱癌，单发，位于膀胱右后壁近输尿管口处”，行经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT），当时术中描述是右侧输尿管口后方约1cm有一直径2cm左右菜花状肿物，基底较宽。术后病理结果提示：膀胱尿路上皮癌，高分化。术后予吡柔比星30mg方案膀胱灌注，1次/周，8次（即2个月）后改为1次/月，术后3个月复查膀胱镜发现膀胱原手术部位肿瘤复发，再次于外院行TURBT，外院病理提示浸润性膀胱尿路上皮癌，高分化。患者拒绝行根治性膀胱全切除术。术后继续行吡柔比星膀胱灌注，剂量加至50mg每次，1次/周，治疗4周后，即1个月前外院CT复查，提示膀胱癌原位复发，并已侵犯右输尿管末端，导致右肾输尿管未显影，基底已突破浆膜层，可疑膀胱癌侵犯右侧膀胱-精囊三角区。遂至我院就诊，2周前入住我院，行MVAC（甲氨蝶呤、长春碱、阿霉素、顺铂）方案的新辅助化疗，患者耐受好。2周后复查CT显示膀胱肿物未有明显改变，局部似较前为大，前壁广泛增厚，考虑炎症与广基膀胱癌相鉴别（图1）。今为进一步诊治，收入我科。患者近期于新辅助化疗后精神欠佳，下腹部及尿道持续疼痛，食欲正常，大便正常，体重无明显变化。

图1 新辅助化疗后CT表现

既往史：无特殊。

个人史：无异常。已婚。

家族史：无异常。

体格检查：全身浅表淋巴结无肿大，双肾区无隆起，未触及肿块，无压痛及叩击痛，双输尿管行程无压痛及反跳痛，膀胱无隆起，叩诊空虚，无压痛，外生殖器正常，尿道外口无红肿，肛门括约肌张尚可。直肠指检未及异常。

初步分析：患者中年男性，以“间歇性无痛性肉眼血尿5个月”入院，膀胱癌诊断明确，在不足半年内肿瘤多次复发，TURBT、腔内膀胱灌注治疗效果不佳，提示肿瘤恶性度高，生长快速。该患者在治疗过程中，因为年轻开始不愿接受根治性膀胱全切除术（radical cystectomy，RC），故予行2次TURBT+腔内膀胱灌注化疗，这是非肌层浸润性膀胱癌标准的治疗方法。最后一次复发从CT表现看，临床分期至少已达T_3a，无法再保留膀胱，但当时没有立即行膀胱全切术，考虑患者已属晚期肿瘤，单纯手术效果不佳，故选择新辅助化疗，目的是希望使肿瘤降期，缩小肿瘤，降低手术难度。在一个疗程后患者下腹及尿道疼痛有所加重，复查CT，与化疗前CT表现相比，肿瘤无明显变小，局部有所增大，表明新辅助化疗没有达到预期疗效；但尚未见明显盆腔淋巴结转移迹象，仍有手术切除的机会，此时应行挽救性膀胱全切除术。鉴于肿瘤短时间内复发，术前有必要排除上尿路来源的尿路上皮肿瘤。

入院后行常规检查，血尿常规正常，血生化示肝肾功能正常，胸片心电图无异常，B超未发现腹部脏器转移。查上尿路CT示右肾重度积液右输尿管扩张，排除上尿路肿瘤。全身骨扫描未见骨转移灶。其余各项检查未见明显手术禁忌证。经充分术前准备后，在气管内麻下行尿道镜检+根治性膀胱全切+回肠膀胱术，尿道镜检查尿道内未见肿瘤，膀胱内右侧壁及三角区见多发肿物。术中发现膀胱周围粘连严重，并与腹膜粘连，盆腔淋巴结未及明显肿大，予切除粘连腹膜，行盆腔淋巴结清扫。术后切开膀胱见整个膀胱壁增厚，最厚达3cm，三角区及右侧壁长满鱼肉样肿瘤组织，局部已突破浆膜层。术程顺利，术中出血约500ml，术后患者恢复顺利，无特殊并发症，病理回报膀胱高级别浸润性尿路上皮癌，广泛浸润膀胱壁全层，边缘血栓形成合并贫血性梗死；双侧输尿管切缘、前列腺、精囊腺、尿道未见癌；切除的腹膜组织为纤维脂肪组织，见较多炎症细胞浸润，未见癌；淋巴结阴性。患者痊愈出院后，考虑患者为晚期肿瘤，故建议患者行系统性全身化疗，方案为吉西他滨+顺铂，每3周一次。

最后诊断：膀胱癌T_3bN₀M₀。

术后4个月，复查盆腔CT，示盆腔团状软组织影，大小约4.9cm×6.0cm×6.0cm，边缘不光整，边界不清，其内密度不均匀，增强扫描明显不均匀强化，考虑膀胱癌盆腔转移灶；盆腔及双侧腹股沟多发淋巴结影，未除外转移可能（图2）。

图2 术后4个月复查CT表现